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心血管病專(zhuān)家學(xué)術(shù)研討會(huì)主要研討了國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)議和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)年會(huì)上的研究進(jìn)展，包括調(diào)脂與降壓治療等問(wèn)題，還涉及相關(guān)疾病原理、治療方法等。 1. 疾病原理：動(dòng)脈粥樣硬化是由于脂質(zhì)代謝異常、炎癥反應(yīng)等多種因素導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜受損，脂質(zhì)沉積形成斑塊。高血壓則多因遺傳、環(huán)境、生活方式等引起血壓升高。 2. 調(diào)脂治療：常用藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等，通過(guò)抑制膽固醇合成等機(jī)制降低血脂。 3. 降壓治療：如硝苯地平、氨氯地平、纈沙坦等，作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管、減少血容量等。 4. 綜合治療：強(qiáng)調(diào)生活方式調(diào)整，如低鹽低脂飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等。 5. 監(jiān)測(cè)與隨訪(fǎng)：定期檢測(cè)血脂、血壓等指標(biāo)，評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案。 總之，心血管病的治療需要綜合多種方法，患者應(yīng)遵循醫(yī)囑，積極配合治療，并注重生活方式的改善。

北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲CCB不僅可有效降壓，且具有降壓以外的抗動(dòng)脈粥樣硬化、改善內(nèi)皮功能、抑制平滑肌增生等作用。中國(guó)人使用CCB降壓，有更好的療效和耐受性，因此，該藥在降壓治療中的地位不容忽視。ＪＮＣ７中對(duì)鈣離子拮抗劑（ＣＣＢ）的強(qiáng)制性適應(yīng)證的闡述，引起了ＣＣＢ治療地位的風(fēng)波。ＣＣＢ在高血壓治療中應(yīng)當(dāng)處于何種地位？ＣＣＢ在中國(guó)高血壓患者中的治療價(jià)值如何？是目前需要回答的問(wèn)題。為此，我們有必要重新審視近期國(guó)內(nèi)外有關(guān)ＣＣＢ研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為ＣＣＢ應(yīng)用提供依據(jù)。ＨＯＴ研究歷時(shí)５年，共有１８７９０名患者參加，取得了突破性的進(jìn)展和令世人矚目的成果。該研究結(jié)果表明，ＣＣＢ降壓治療具有良好的耐受性和順應(yīng)性，收縮壓降至１３９ｍｍＨｇ，舒張壓降至８２．６ｍｍＨｇ為最佳降壓水平，可使高血壓患者心血管事件發(fā)生率降低３０％。ＨＯＴ－ＡＳＩＡＮ研究還充分證明，亞洲高血壓人群對(duì)ＣＣＢ有更高的敏感性和更好的療效，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。老年人單純收縮期高血壓（ＩＳＨ）很常見(jiàn)，且與心血管病的致殘率和死亡率密切相關(guān)，而ＣＣＢ對(duì)老年人ＩＳＨ治療是安全有益的。ＨＯＴ－ＣＨＩＮＡ研究證實(shí)中國(guó)人使用ＣＣＢ有更好的降壓效果和耐受性，單藥治療血壓達(dá)標(biāo)率為４４．２５％，聯(lián)合用藥為８３．４％。而國(guó)際ＨＯＴ研究單藥治療達(dá)標(biāo)率為４３％，聯(lián)合用藥為７５％。ＣＣＢ具有特殊的抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，這一結(jié)論通過(guò)許多臨床試驗(yàn)所證實(shí)。ＰＲＥＶＥＮＴ研究發(fā)現(xiàn)，在治療３６個(gè)月后，氨氯地平使頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（ＩＭＴ）逆轉(zhuǎn)０．０８ｍｍ，而安慰劑組ＩＭＴ明顯進(jìn)展。研究還顯示，冠心病患者長(zhǎng)期服用氨氯地平，心絞痛和心力衰竭危險(xiǎn)降低３５％，所有血管重建率降低４３％，Ｐ＝０．００１。此外，ＣＣＢ在抗高血壓腦卒中一級(jí)預(yù)防中發(fā)揮著重要的作用，Ｓｙｓｔ－Ｃｈｉｎａ和Ｓｙｓｔ－Ｅｕｒｏｐ研究證實(shí)，ＣＣＢ治療使致死性卒中危險(xiǎn)降低５５％～４４％，卒中后癡呆危險(xiǎn)下降５０％。上述結(jié)果表明，ＣＣＢ在降壓治療領(lǐng)域具有廣闊的應(yīng)用前景。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王擁軍現(xiàn)有的大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，他汀類(lèi)藥物可通過(guò)多種機(jī)制降低已有冠心病患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性，而不會(huì)增加出血性腦卒中的危險(xiǎn)。ＳＰＡＲＣＬ研究將回答強(qiáng)化降脂治療是否可預(yù)防腦卒中患者復(fù)發(fā)，我們期待著這一研究的最終結(jié)果。早年臨床與流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中主要與高血壓相關(guān)而與高膽固醇血癥關(guān)系不大。到目前為止，調(diào)脂治療預(yù)防腦卒中的研究共有３８項(xiàng)，涉及他汀類(lèi)藥物的研究１５項(xiàng)。這些試驗(yàn)均證實(shí)，降脂治療對(duì)預(yù)防卒中有效。ＳＰＡＲＣＬ（強(qiáng)化降脂治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)）研究是評(píng)估阿托伐他?。福埃恚纾渲委煂?duì)無(wú)心血管病史的腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作（ＴＩＡ）患者預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的前瞻性研究，計(jì)劃于２００５年完成，它將明確回答膽固醇水平與降脂治療對(duì)卒中作用的關(guān)系。我們對(duì)ＳＰＡＲＣＬ研究結(jié)果寄予希望，其理由是：１、在一些他汀類(lèi)大型試驗(yàn)中已觀(guān)察到腦卒中發(fā)病率的下降；２、他汀類(lèi)藥物能誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化退化；３、ＨＰＳ試驗(yàn)證實(shí)，他汀類(lèi)藥物可延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程；４、ＡＳＡＰ和ＡＲＢＩＴＥＲ試驗(yàn)提示，不同他汀類(lèi)藥物作用可能有所區(qū)別；５、一些試驗(yàn)提示，大劑量他?。煟福埃恚纾洌牽赡墀熜Ц?；６、ＡＳＣＯＴ試驗(yàn)提示，１０ｍｇ阿托伐他汀對(duì)于降低腦卒中發(fā)病有極其顯著的療效。他汀類(lèi)藥物降低腦卒中的作用機(jī)制是多方面的。如實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，他汀類(lèi)藥物對(duì)卒中老鼠具有抗血栓形成、減少腦梗死面積的作用；對(duì)免疫分子有抑制作用，抑制ＭＳ病人外周血Ｔ細(xì)胞增殖；具有降脂以外的神經(jīng)保護(hù)作用，對(duì)神經(jīng)免疫性疾病和癡呆有潛在治療效益等。

北京大學(xué)人民醫(yī)院北京同仁醫(yī)院胡大一2003年11月12日AHA年會(huì)最新公布的REVERSAL研究結(jié)果顯示，阿托伐他汀80mg治療可阻斷動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。此結(jié)果使我們有理由相信，冠心病是一種可逆轉(zhuǎn)的疾病。ＲＥＶＥＲＳＡＬ是研究強(qiáng)化降脂治療對(duì)阻斷動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的作用，主要觀(guān)察指標(biāo)為總斑塊體積（ＴＰＶ）的變化。ＲＥＶＥＲＳＡＬ研究與以往的研究不同，１、以往的研究是降脂藥物與安慰劑的比較，而ＲＥＶＥＲＳＡＬ則是比較兩種活性藥物；２、以往的研究是針對(duì)常規(guī)的降脂治療，而ＲＥＶＥＲＳＡＬ是研究強(qiáng)化降脂治療（阿托伐他?。福埃恚纾┡c一般降脂治療（普伐他?。矗埃恚纾┫啾鹊囊嫣帲唬?、以往研究用ＱＣＡ或頸動(dòng)脈超聲測(cè)定ＩＭＴ評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展，而ＲＥＶＥＲＳＡＬ是應(yīng)用血管內(nèi)超聲（ＩＶＵＳ）測(cè)定斑塊總體積進(jìn)行疾病進(jìn)展評(píng)價(jià)。ＲＥＶＥＲＳＡＬ研究結(jié)果顯示，阿托伐他汀８０ｍｇ強(qiáng)化治療可阻斷動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展（－０．４％），而普伐他?。矗埃恚缃M與基線(xiàn)相比，則顯示疾病進(jìn)展；對(duì)次要終點(diǎn)比較顯示，阿托伐他?。福埃恚缃档停蹋模蹋煤停裕亲饔蔑@著優(yōu)于普伐他汀４０ｍｇ，分別為４６％對(duì)２５％和２０％對(duì)７％；阿托伐他汀組９７％的患者ＬＤＬ－Ｃ達(dá)標(biāo)，普伐他汀組僅為６７％；阿托伐他汀降低ＣＲＰ作用顯著優(yōu)于普伐他汀３６％對(duì)５％。兩組的安全性相當(dāng)。ＲＥＶＥＲＳＡＬ結(jié)果在ＡＨＡ上公布，引起全球?qū)W者的廣泛關(guān)注。該研究使我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到，冠脈粥樣硬化不是管腔局限狹窄的單一病變，而是血管壁的多病變，引起癥狀的重度狹窄不一定是引起臨床事件的不穩(wěn)定病變。ＲＥＶＥＲＳＡＬ為Ｇｌａｇｏｖ模型的逆重構(gòu)提供了臨床試驗(yàn)證據(jù)，它揭示了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展可通過(guò)有效的干預(yù)（如足夠劑量的他汀治療）阻斷甚至逆轉(zhuǎn)。有效藥物加有效劑量是雙有效，兩者不可或缺。

解放軍總醫(yī)院老年心內(nèi)科葉平研究顯示，ＬＤＬ－Ｃ每降低１ｍｇ，冠心病風(fēng)險(xiǎn)減少１％，而ＨＤＬ－Ｃ每升高１ｍｇ，則使冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低３％，由此可見(jiàn)，低ＨＤＬ－Ｃ也是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。提高ＨＤＬ－Ｃ以及多種機(jī)制降低ＬＤＬ－Ｃ成為血脂研究的熱點(diǎn)。隨著研究的深入，血脂領(lǐng)域新的治療藥物不斷涌現(xiàn)，如膽固醇吸收抑制劑Ｅｚｅｔｉｍｉｂｅ、新的他汀類(lèi)藥物Ｒｏｕｓａｖａｓｔ和Ｐｉｔａｖａｓｔａｔｉｎ以及有效升高ＨＤＬ－Ｃ的藥物等。ＨＤＬ－Ｃ對(duì)心血管保護(hù)作用的可能機(jī)制包括：促進(jìn)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)；保護(hù)ＬＤＬ－Ｃ免于氧化；抗炎作用等。抑制膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（ＣＥＴＰ）、提高ＡＢＣＡ１轉(zhuǎn)運(yùn)子和卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶（ＬＣＡＴ）的表達(dá)以及給予ＰＰＡＲ激動(dòng)劑等，都可有效提高ＨＤＬ－Ｃ水平。Ｅｚｅｔｉｍｉｂｅ可減少腸道膽固醇吸收達(dá)５４％，與他汀類(lèi)藥物合用效果更好；ＡＢＣＡ１轉(zhuǎn)運(yùn)子在調(diào)節(jié)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)揮重要的作用，增加其表達(dá)可以使膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)作用進(jìn)一步加強(qiáng)（可使ＨＤＬ－Ｃ增加兩倍，ＴＣ和ＴＧ顯著降低）；ＣＥＴＰ抑制劑可有效提高ＨＤＬ－Ｃ水平；直接輸注ＡｐｏＡ－ＩＭｉｌａｎｏ也是一種提高ＨＤＬ水平的成功方法，治療６周后，經(jīng)ＩＶＵＳ檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化顯著改善。總之，以他汀類(lèi)治療為基礎(chǔ)，再使用新的藥物，冠心病在未來(lái)有可能得到更有效的控制。