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王主任您好,一個(gè)月前感冒發(fā)燒,縣醫(yī)院輸液七天,仍然低燒不止,(36.6度-37.1度)而后去保定市中心醫(yī)院治療,入院診斷1,肺部感染2,高血壓病3級(jí)極高危3.冠狀動(dòng)脈無(wú)癥狀性心肌缺血.診療過(guò)程:入院后,1,咳嗽發(fā)熱,2.查體,:R20次/分,右肺可聞及干性羅音,3.即往病史,初步診斷:1.肺部感染,2.高血壓病3級(jí)極高危.3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,無(wú)癥狀性心肌缺血,入院后給與呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī),1級(jí)護(hù)理,普食.查血尿便常規(guī).肝腎功能血糖血脂電解質(zhì)等明確一班狀況,查CD64,肺炎支原體抗體,結(jié)核抗體,C反映蛋白,了解感染指標(biāo),查抗核體譜,腫瘤兩相.抗鏈0類風(fēng)濕因子除外非感染性發(fā)熱,查胸部CT進(jìn)一步,了解肺部,考慮患者院外應(yīng)用廣譜抗生素治療7天無(wú)效,給與氨曲南聯(lián)合莫西沙抗炎,多索茶堿擴(kuò)張支氣管,給氨溴索祛痰,痰熱清抗炎抗病毒,給與肺力咳合劑對(duì)癥止咳,環(huán)磷泉苷改善心肌缺血缺氧及補(bǔ)液治療,空腹靜脈血血糖:GLU6.32mmol/L考慮發(fā)熱與應(yīng)激有關(guān),后復(fù)查正常,肝腎功能,心肌酶血脂大致正常,胸部CT肺結(jié)節(jié),補(bǔ)充診斷肺結(jié)節(jié),查PPD陰性不支持結(jié)核,進(jìn)一步,查肺腫瘤標(biāo)記物均陰性,無(wú)腫瘤證據(jù),復(fù)查免疫六項(xiàng)正常,電解質(zhì)示壓低,給補(bǔ)鉀,抗核抗體譜(靜脈血):ANA陽(yáng)性,100小于滴度小于320)PCNA陽(yáng)性+異常,抗環(huán)瓜氨酸肽坑體,測(cè)定,:AntiCCP2.25PU/ml.請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診.患者目前無(wú)脫發(fā),及空腔外陰潰瘍.無(wú)關(guān)節(jié)腫痛及皮疹,無(wú)雷諾現(xiàn)象及光過(guò)敏,尿常規(guī)(晨尿)U-PRO建議:無(wú)典型結(jié)締組織病典型臨床表示,可隨診,患者病情轉(zhuǎn)好出院,出院診斷:1肺部感染,2高血壓病三級(jí)極高危3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,無(wú)癥狀性心肌缺血.4,肺結(jié)節(jié).出院情況:患者咳嗽咳痰減少,無(wú)發(fā)憋,無(wú)發(fā)熱,進(jìn)食可,大小便正常.查體,生命征平穩(wěn),雙肺未聞及干濕性羅音,心音有力,律齊,無(wú)雜音,腹軟,無(wú)壓痛,雙下肢無(wú)水腫.出院醫(yī)囑:1注意休息,預(yù)防感冒,低鹽低脂飲食,2,按時(shí)服口服藥物治療,莫西沙星0.4口服一日一次,2天后停,胺檸蒎,1?？诜蝗斩?3.3月后復(fù)查胸部CT動(dòng)態(tài)觀察肺結(jié)節(jié),風(fēng)濕免疫科隨診,病情變化隨診.: