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電子胃鏡檢查報告單食道:距門齒20CM-25CM處食道黏膜粗糙,表面糜爛,質稍韌.噴門:后壁可見黏膜糜爛,質軟.胃底:粘膜光滑,紅白相間,蠕動可.胃角:弧度存在粘膜光滑柔軟,蠕動可.胃竇:胃竇后壁可見一粘膜隆起,表面光滑,質軟.幽門:可見,呈圓形,開閉自如,粘膜光滑柔軟.十二指腸:未見異常.HP:陽性活檢部位:胃竇:2塊,噴門:2塊,食道:4塊病理診斷:(胃竇)粘膜慢性炎伴腸化及乳頭狀增生,輕度不典型增生.(噴門)慢性萎縮性胃炎伴部分腺體腸化,輕度不典型增生.(食道)粘膜表面被覆鱗上皮增生,部分上皮乳頭狀增生,部分鱗上皮呈高級別上皮內(nèi)瘤變,局部上皮癌變不能完全除外.胃鏡診斷:1食道糜爛伴高級別上皮內(nèi)瘤變,局部上皮癌變不能完全除外2慢性萎縮性胃炎安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院CT檢查報告單頸部CT平掃檢查所見:右側鎖骨上及氣管旁見多發(fā)腫大淋巴結影,部分融合成團塊狀,氣管明顯受壓,雙側甲狀腺形態(tài),輪廓未見明顯異常,密度基本均勻,未見明顯增大.印象:右側鎖骨上及氣管旁多發(fā)腫大淋巴結.細胞學檢查報告單標本來源:右頸腫塊針吸染色:HE鏡下所見:查見癌細胞細胞學診斷:轉移癌(傾向與鱗癌)放射性核素顯像報告單檢查所見:靜脈注射99mTc0.4,,30分鐘后行甲狀腺平面顯像:見甲狀腺位置形態(tài)正常;左葉約4.3CM*2.2CM大小,放射性分布尚均勻,未見明顯放射性稀疏缺損區(qū);右葉約4.9CM*2.5CM大小,放射性分布不均勻,30分鐘甲狀腺攝锝率:0.8%(參考正常值0.24--3.34%)檢查結果:甲狀腺右下葉“涼”結節(jié)請結合臨床考慮入院記錄現(xiàn)病史:2月前患者無意中發(fā)現(xiàn)右頸部包塊,約鴿蛋大小,無壓痛,無紅腫,未與重視.后包塊無消退,逐于當?shù)蒯t(yī)院治療,查彩超示右側甲狀腺占位行病變并右側頸部及鎖骨上凹多大淋巴結腫大,為求進一步治療,來我院就診,門診以右甲狀腺占位,甲癌?右淋巴結腫大收入醫(yī)院,病程中,無呼吸困難,無咳嗽咳痰,無胸悶胸痛,無聲音嘶啞,無飲水咳嗽,無嗅覺減退,無惡心嘔吐,無暖氣反酸,兩便正常,納眠可.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院出院小結入院診斷:右頸部包塊,右頸部淋巴結腫大出院診斷:食道癌伴頸部淋巴結轉移,慢性萎縮性胃炎入院時主要癥狀及體征:系發(fā)現(xiàn)頸部包塊2月余入院.PE:神清,精神可,全是皮膚粘膜無黃染,淺表淋巴結未及腫大.頸軟,無抵抗,氣管居中,未見頸靜脈怒張,右側頸側區(qū)可及一質硬包塊,約4CM*3CM,無壓痛,不移動,邊界不清,不隨吞咽活動,鎖骨上窩可及數(shù)枚腫大質硬淋巴結,部分融合,左側未及明顯正常,心肺腹未及明顯正常,平素身體一般,否認高血壓,糖尿病,冠心病等疾病.主要檢查結果:10.1.27尿常規(guī)示:隱血+,白細胞+,肝腎功能,電解質,血糖,血常規(guī),大便常規(guī),BT系列,免疫十項未見明顯異常.特殊檢查及重要會診(注明日期及檢查):細胞學檢查示:轉移癌(傾向與鱗癌):10.1.29放射性核素顯像示:甲狀腺右下葉“涼”結節(jié)呼吸內(nèi)科建議痰培養(yǎng)加藥敏.頸部淋巴結活切結果:轉移性低分化鱗癌.胃鏡:食道糜爛伴高級別上皮內(nèi)瘤變,局部上皮瘤變不能完全除外,慢性萎縮性胃炎.病程和治療結果:入院后完善相關檢查,給予抗感染,抗炎,止咳,祛痰等對癥支持治療,并積極查明原發(fā)灶,2010.2.5行頸部淋巴結活切,提示轉移性鱗癌,目前一般情況,咳嗽,咳痰好轉.