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治療性生活方式改變ＴＬＣ仍然是臨床治療的基本步驟。ＴＬＣ以降ＬＤＬ以外的機(jī)制減少心血管病危險(xiǎn)。在高危人群，推薦的ＬＤＬ－Ｃ目標(biāo)值是＜１００ｍｇ／ｄｌ。－基于現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)證據(jù)，ＬＤＬ－Ｃ＜７０ｍｇ／ｄｌ是一個(gè)可選擇的目標(biāo)值，特別是在極高?；颊?。－如ＬＤＬ－Ｃ≥１００ｍｇ／ｄｌ，降ＬＤＬ藥物與生活方式改變同時(shí)進(jìn)行。－如ＬＤＬ－Ｃ＜１００ｍｇ／ｄｌ可選擇使用降ＬＤＬ藥以達(dá)到ＬＤＬ－Ｃ＜７０ｍｇ／ｄｌ。－如高危者伴有高甘油三酯（ＴＧ）和低ＨＤＬ－Ｃ，可考慮貝特類(lèi)或煙酸與降ＬＤＬ藥聯(lián)合用。ＴＧ＞２００ｍｇ／ｄｌ時(shí)，非ＨＤＬ－Ｃ為次要目標(biāo)，非ＨＤＬ－Ｃ目標(biāo)值應(yīng)較ＬＤＬ－Ｃ目標(biāo)值高３０ｍｇ／ｄｌ。對(duì)中等高?；颊撸ǎ矀€(gè)以上危險(xiǎn)因素和１０年危險(xiǎn)１０％～２０％），推薦ＬＤＬ－Ｃ目標(biāo)值＜１３０ｍｇ／ｄｌ。根據(jù)現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)，ＬＤＬ－Ｃ＜１００ｍｇ／ｄｌ是可選擇的治療目標(biāo)。如基線(xiàn)或在生活方式治療時(shí)ＬＤＬ－Ｃ１００～１２９ｍｇ／ｄｌ，可選用降ＬＤＬ藥使ＬＤＬ－Ｃ＜１００ｍｇ／ｄｌ。任何高?；蛑械雀呶Ｕ呷绱嬖谏罘绞缴系奈ｋU(xiǎn)因素，無(wú)論ＬＤＬ－Ｃ水平如何均應(yīng)開(kāi)始ＴＬＣ以糾正這些危險(xiǎn)因素。在高?；蛑械雀呶Ｕ呤褂媒抵帲ㄗh降脂強(qiáng)度應(yīng)至少降低ＬＤＬ－Ｃ３０％～４０％。對(duì)低危者，近期臨床試驗(yàn)未修正開(kāi)始治療的ＬＤＬ－Ｃ水平和治療目標(biāo)值。

ＨＰＳ心臟保護(hù)研究（ＨＰＳ）受試者為２０５３６例冠心病及心血管病高危患者，受試者既包括了以往認(rèn)定的屬二級(jí)預(yù)防的人群（冠心病患者）也有一級(jí)預(yù)防人群（尚未確診冠心病者，但屬心血管病高危者）；受試者的血漿總膽固醇的水平不高，凡ＴＣ＞３．５ｍｍｏｌ／Ｌ即可入組。治療組服用辛伐他?。矗埃恚纾?，隨訪(fǎng)時(shí)間５年。結(jié)果表明，辛伐他汀治療使ＬＤＬ－Ｃ平均降低３７％。治療組冠心病事件降低２７％，卒中危險(xiǎn)降低２５％，總死亡率降低１３％。不論受試者的基礎(chǔ)ＬＤＬ－Ｃ水平如何即使已低于２．６ｍｍｏｌ／Ｌ，通過(guò)辛伐他汀治療，ＬＤＬ－Ｃ在降低１ｍｍｏｌ／Ｌ后，都能獲得明顯的臨床益處。ＨＰＳ重要貢獻(xiàn)在于拓寬了需要進(jìn)行積極降脂治療的人群：凡屬冠心病及心血管病高危者，都能從積極的降脂治療中獲益。ＡＳＣＯＴ－ＬＬＡＡＳＣＯＴ－ＬＬＡ是一項(xiàng)針對(duì)高血壓患者聯(lián)合降壓和降脂治療的大型臨床試驗(yàn)，共計(jì)１０３０５例４０～７９歲的高血壓（ＢＰ≥１６０／１００ｍｍＨｇ）或正在接受抗高血壓治療（ＢＰ≥１４０／９０ｍｍＨｇ）、ＴＣ≤６．５ｍｍｏｌ／Ｌ的患者入組，主要評(píng)價(jià)血漿膽固醇并不高的高血壓患者進(jìn)行降脂治療的益處。治療組服用阿托伐他汀１０ｍｇ／ｄ，隨訪(fǎng)３．３年后研究提前結(jié)束。結(jié)果表明，阿托伐他汀使ＴＣ降低２４％，ＬＤＬ－Ｃ降低３５％，ＴＧ降低１７％，致死和非致死性冠心病危險(xiǎn)降低３６％，卒中危險(xiǎn)降低２７％，所有冠心病事件降低２９％。ＡＳＣＯＴ－ＬＬＡ證實(shí)，對(duì)于高血壓患者，即使ＬＤＬ－Ｃ不高，也能從降脂治療中獲得益處；ＣＨＤ事件降低與基線(xiàn)膽固醇水平無(wú)關(guān)，并且在不同膽固醇水平結(jié)果一致；患者在得到顯著心血管益處的同時(shí)，沒(méi)有增加非心血管疾病的危險(xiǎn)性，包括致死性癌癥。ＡＬＬＨＡＴ－ＬＬＴ在ＡＬＬＨＡＴ入選的高血壓病人中１０３５５例ＬＤＬ－Ｃ１２０～１８９ｍｇ／ｄｌ如果已患有冠心病者１００～１２９ｍｇ／ｄｌ、ＴＧ＜３５０ｍｇ／ｄｌ者，被開(kāi)放隨機(jī)分別接受普伐他?。煟矗埃恚纾洌牷虺Ｒ?guī)治療平均隨訪(fǎng)４．８年。在試驗(yàn)期間，常規(guī)治療組中有冠心病者３２％服用了降脂藥物，無(wú)冠心病者２９％服用了降脂藥物。在試驗(yàn)的第４年，普伐他汀治療組ＴＣ降低１７％，常規(guī)治療組為８％。普伐他汀治療組ＬＤＬ－Ｃ降低２８％，常規(guī)治療組為１１％。研究６年期間兩組間的總死亡率類(lèi)似。ＡＬＬＨＡＴ－ＬＬＴ的結(jié)果可能與普伐他汀相對(duì)于常規(guī)治療組間ＴＣ（９．６％）和ＬＤＬ－Ｃ１６．７％降低幅度差別不大有關(guān)。ＡＬＬＨＡＴ－ＬＬＴ的結(jié)果說(shuō)明，他汀類(lèi)藥物對(duì)冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的作用主要應(yīng)歸因于降膽固醇的作用。ＰＲＯＳＰＥＲＰＲＯＳＰＥＲ共納入年齡在７０～８２歲、患有心臟病或有心臟病危險(xiǎn)因素、膽固醇水平為４～９ｍｍｏｌ／Ｌ的患者５８０４例，患者接受普伐他?。ǎ矗埃恚纾洌┗虬参縿?，平均隨訪(fǎng)３．２年。結(jié)果顯示，普伐他汀組ＬＤＬ－Ｃ降低３４％，冠心病死亡、ＭＩ或卒中綜合終末事件較安慰劑組降低１５％，冠心病死亡率降低２４％。盡管治療對(duì)卒中的發(fā)生沒(méi)有明顯作用，但是短暫性腦缺血發(fā)作（ＴＩＡ）的發(fā)生率有所降低。觀察結(jié)果還顯示，他汀類(lèi)藥物治療能夠部分改善認(rèn)知功能。ＰＲＯＶＥＩＴ－ＴＩＭＩ２２ＰＲＯＶＥＩＴ－ＴＩＭＩ２２研究主要觀察４１６２例ＡＣＳ患者發(fā)病后立即用不同強(qiáng)度的他汀類(lèi)（普伐他?。矗埃恚纾浜桶⑼蟹ニ。福埃恚纾洌┙抵委煂?duì)降低心血管事件的效果。平均觀察２年。結(jié)果表明，大劑量降脂組ＬＤＬ－Ｃ從１０６ｍｇ／ｄｌ降至６２ｍｇ／ｄｌ，標(biāo)準(zhǔn)降脂組ＬＤＬ－Ｃ從１０６ｍｇ／ｄｌ降至９５ｍｇ／ｄｌ。主要終點(diǎn)為死亡和主要心血管事件危險(xiǎn)，大劑量降脂組比標(biāo)準(zhǔn)降脂組低１６％（Ｐ＝０．００５）。通過(guò)對(duì)ＡＣＳ患者的基礎(chǔ)情況分析發(fā)現(xiàn)，ＬＤＬ－Ｃ≥１２５ｍｇ／ｄｌ的患者，大劑量降脂治療能更有效地減少其心血管事件的發(fā)生。但對(duì)于基線(xiàn)ＬＤＬ－Ｃ＜１２５ｍｇ／ｄｌ的患者，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，對(duì)＜６５歲的患者，大劑量治療組心血管事件發(fā)生率比標(biāo)準(zhǔn)降脂治療組低，而對(duì)＞６５歲的患者，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近兩年公布的他汀類(lèi)臨床研究結(jié)果表明，ＬＤＬ－Ｃ降得更低些，臨床上可獲得更大益處。這無(wú)疑是對(duì)當(dāng)前膽固醇治療指南的挑戰(zhàn)，因?yàn)闊o(wú)論是美國(guó)的ＡＴＰⅢ還是歐洲指南，推薦的ＬＤＬ－Ｃ目標(biāo)值似乎都偏高。因此，ＡＴＰⅢ及時(shí)修訂指南也是必然。更有說(shuō)服力的ＬＤＬ－Ｃ治療目標(biāo)值，尚有待正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)如ＴＮＴ和ＩＤＥＡＬ結(jié)果公布后確定。我們必需清楚地認(rèn)識(shí)到，降低膽固醇是預(yù)防心血管疾病的首要目標(biāo)。但即使是修訂前指南中推薦的ＬＤＬ－Ｃ目標(biāo)值，中國(guó)的大多數(shù)患者也并沒(méi)有達(dá)到。因此，加強(qiáng)宣傳和教育，重視冠心病及其高?；颊叩慕抵委?，并結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況確定目標(biāo)，還有許多工作要做。

象ＮＣＥＰ專(zhuān)家組一樣，許多心血管專(zhuān)家也一直在期待著幾項(xiàng)主要在穩(wěn)定的ＣＨＤ患者中進(jìn)行的他汀治療研究結(jié)果。這幾項(xiàng)大型臨床終點(diǎn)試驗(yàn)都是比較大劑量對(duì)中等劑量或小劑量他汀治療的獲益差異。只有這幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)得出結(jié)果，才能明確下述問(wèn)題，即：患者受益于降脂治療是否有最低閾值？積極降脂至ＬＤＬ－Ｃ目標(biāo)水平之下，是否還能進(jìn)一步受益？等待之中的3項(xiàng)大型他汀類(lèi)研究ＴＮＴ研究ＴＮＴＴｒｅａｔｉｎｇｔｏＮｅｗＴａｒｇｅｔｓ研究共納入以前患冠心病、ＬＤＬ－Ｃ１３０～２３０ｍｇ／ｄｌ、ＴＧ≤６００ｍｇ／ｄｌ、復(fù)發(fā)高危的８６００例患者。入選期進(jìn)行８周膳食治療后接受阿托伐他?。保埃恚纾?，ＬＤＬ－Ｃ降至＜１３０ｍｇ／ｄｌ者，隨機(jī)、雙盲分入阿托伐他?。保埃恚纾浣M（目標(biāo)：ＬＤＬ－Ｃ＜１００ｍｇ／ｄｌ）或阿托伐他?。福埃恚纾浣M（目標(biāo)ＬＤＬ－Ｃ＜７５ｍｇ／ｄｌ）。研究歷時(shí)５年，目的是評(píng)估積極的和中等程度的他汀類(lèi)治療對(duì)降低主要心血管事件的益處。研究計(jì)劃在２００４年１２月結(jié)束，其結(jié)果將在２００５年ＡＣＣ年會(huì)上公布。ＳＥＡＲＣＨ研究ＳＥＡＲＣＨ（辛伐他汀和葉酸／維生素Ｂ１２降低膽固醇和高半胱氨酸效果研究）是在１２０００例先前已有心梗的患者中進(jìn)行的干預(yù)試驗(yàn)，目的是比較辛伐他?。玻埃恚鐚?duì)８０ｍｇ降脂治療所帶來(lái)的益處，并驗(yàn)證高半胱氨酸假說(shuō)。ＩＤＥＡＬ研究ＩＤＥＡＬ（強(qiáng)化降脂治療對(duì)降低終點(diǎn)事件影響研究）納入已經(jīng)存在ＣＨＤ的７６００例患者，觀察阿托伐他?。福埃恚鐝?qiáng)化降脂與辛伐他?。玻埃恚纭矗埃恚绯Ｒ?guī)治療比較，是否能帶來(lái)額外的臨床益處。研究從１９９９年開(kāi)始，計(jì)劃隨訪(fǎng)５．５年。