一、反胃

是指非強制性的消化道分泌液或胃內(nèi)容物自胃或食管流出口外的現(xiàn)象。通常不伴有強制性的腹肌收縮。反胃可以是生理性的，也可由病理性原因引起。

1、生理性

初生數(shù)周的嬰兒進級后0.5～1h左右可見口腔有奶汁（含或不含乳塊），即通常所稱“溢奶”。嬰兒的食欲、睡眠、精神和體重增長均正常。常無明顯誘因可尋，多于7～8個月內(nèi)自然停止無需處理。

2、病理性

（1）喂養(yǎng)問題是指由于喂養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)所引起的“嘔吐”。如母乳喂養(yǎng)時姿勢不正確（如乳頭、乳暈與嬰兒嘴銜接不好、鼻貼近乳房、臥姿不正確等）、射乳過快、奶速過大致嬰兒吮吸及吞咽過快、奶量過多、奶頭內(nèi)陷，吸吮困難人工喂養(yǎng)時奶溫偏低、奶頭孔直徑過小或奶中熱卡不足又喂次偏少，嬰兒常有非營養(yǎng)性吸吮而致胃內(nèi)有多量氣味，奶后又未立位排出氣體，奶后又未立位排出胃內(nèi)氣體，或奶后給嬰兒做各種護理（更換尿布、洗澡、喂藥等）。在嬰兒不能咀嚼給固體食物、強迫嬰兒尤其是早產(chǎn)嬰進食、哭鬧前后進食等均可引起。

（2）先天性食管梗阻多靠X線檢查診斷

①管腔內(nèi)和管壁性由由食管本身結(jié)構(gòu)異常所致完全性和不完全性梗阻。

②先天性食管閉鎖：食管閉鎖是一種原因不明的先天性畸形。臨床上不太少見，約4000次活產(chǎn)中1例。食管閉鎖可合并或不合并食管氣管瘺，但常易并發(fā)脊椎、肛門、心臟、腎臟和肢體畸形。一般分為五型，即Ⅰ型（食管近遠(yuǎn)端均為盲端、無食管氣管瘺）、Ⅱ型（食管近端有瘺管與氣管相連，遠(yuǎn)端為盲端，下下胃通）、Ⅲ型（食管近端呈盲端，遠(yuǎn)端有瘺管與氣管相通）、Ⅳ型（食管閉鎖、但上下段各以瘺管和氣管相連）和Ⅴ型（食管通暢，但某處有由下向前上方走行的瘺管與氣管交通）或N型。其中以Ⅲ型最常見，占90%以上，其次為Ⅰ型，僅占5%～7%。

先天性食管閉鎖病兒有明顯的吞咽困難。生后早期即口吐泡沫、奶汗反流，自口腔或/鼻孔噴出。因奶汗未接觸胃酸，故吐物不含乳凝塊，也不含膽汗。新生我和常因誤吸出現(xiàn)呼吸困難和紫紺，吸“痰”后明顯好轉(zhuǎn)。如此反復(fù)發(fā)作，早期繼發(fā)肺炎而危及生命。診斷主要靠食物內(nèi)插入10號橡皮或硅膠管后攝胸腹立位X線平片。

③先天性食管狹窄：少見。病因不明，有各種學(xué)說。根據(jù)組織學(xué)可分為三型：即食管壁某段肥厚、膜蹼或隔膜及壁內(nèi)氣管支氣管軟骨殘留。隔膜型者臨床表現(xiàn)可酷似食管閉鎖。食管鏡可以同時診治。食管狹窄病兒往往在生后數(shù)月添加輔食時出現(xiàn)進食時嘔吐、咽下困難、誤吸、反復(fù)呼吸道感染、體重下降和營養(yǎng)不良等癥狀。X線食管造影和內(nèi)鏡檢查可以診斷。但多見于食管1/3段或下端的食管軟骨殘留常在手術(shù)時或病理診斷。本病可能伴發(fā)于先天性食管閉鎖。

④先天性食管重復(fù)畸形：在先天性消化道重復(fù)畸形中其發(fā)病率僅次于回腸。臨床并不少見。可表現(xiàn)為囊腫、管狀或憩室樣。多見于食管下端右后縱隔處。有的與脊髓腔相通而伴發(fā)椎體畸形或髓腔內(nèi)腫物。有統(tǒng)計在65例中8例（12。3%）合并腹腔內(nèi)重復(fù)畸形。有時無任何癥狀，僅在偶爾X線檢查胸部時發(fā)現(xiàn)腫物。有的以咳嗽、喘鳴、肺炎、咯血和胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀為主訴。約15%病兒表現(xiàn)吞咽困難、心、嘔吐、上腹疼痛和便血。依靠X線正側(cè)位胸腹平片、食管造影、B超或彩超、CT、核素及磁共振檢查可手術(shù)前診斷。疑有椎管內(nèi)腫物時還需椎管造影。注意和淋巴瘤、神經(jīng)源性腫瘤和血管瘤等鑒別。

⑤賁門失弛緩癥（賁門痙攣、特發(fā)性食管擴張癥）：病因不明。有統(tǒng)計167例兒科病例中5。3%為新生兒。由食管壁的膽堿能神經(jīng)功能失常，致食管下端肌肉收縮、下食管括約肌壓力上升、食物滯留于食物內(nèi)，逐漸擴張，粘膜發(fā)生炎性改變和潰瘍形成。吞咽困難程度不等，進行性加重，有時受精神因素影響。內(nèi)容為不含乳凝塊的奶汁或未消化的食物自食管向口腔反流或吐出，有時含咖啡色粘液。長久以后，出現(xiàn)消瘦、貧血和營養(yǎng)不良。兒童可訴由消化性食管炎引起的燒心或胸痛。X線照片加鋇餐造影可以診斷。食管鏡檢和測壓法應(yīng)用漸廣。

⑤胃食管反流（gastroesophagealreflex，GER）是指胃、部分十二指腸內(nèi)容物反流入食管的現(xiàn)象。在小兒除部分屬生理性在生后8～10個月左右消失外，其他病理性者可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。本病是近年國內(nèi)外小兒外科研究的熱點之一。原因復(fù)雜多樣，其中主要是食管下段的食管下端括約肌壓（loweresophagealsphincter，LESP）非正常地持續(xù)降低所致。其他如His角較大、膈肌彈性、腹壓、食管粘膜皺襞、胃容量等因素使食管的抗反流屏障功能降低、食管廓清能力下降，使胃和十二指腸功能異常，發(fā)生胃食管反流，進而致食管粘膜炎性改變、潰瘍、出血及狹窄等。

有人認(rèn)為50%的GER在新生兒和嬰兒期發(fā)病，其中60%～80%生后一周內(nèi)有噴射狀嘔吐，40%有幽門狹窄。吐物可含膽汁和咖啡色血性液。年長兒可有胸骨后灼感、咽下疼痛、吞咽困難及喘鳴、哮喘、窒息和慢性呼吸道感染癥狀。有統(tǒng)計指出，哮喘病兒的25%～80%，慢性呼吸系疾病約46%～63%伴有GER！某些與神經(jīng)精神因素有關(guān)的疾病，如腦癱，智力低下，反芻及頭頸、上部軀干不同運動姿勢的Sandifer綜合征，某些食管閉鎖術(shù)后都可合并GER。日久，便血、貧血、慢性營養(yǎng)不良、甚至小兒生長發(fā)育遲緩均可發(fā)生。

⑥食管裂孔疝：本病是較常見的先天性畸形。食管裂孔因膈肌的發(fā)育不良而異常寬大，平臥或腹壓升高時，胃底、賁門和部分食管上滑入縱隔，造成胃內(nèi)容反流至食管內(nèi)，引起粘膜炎癥、甚至潰瘍和出血，最后形成瘢痕狹窄。病兒嘔吐食物，可含咖啡色或紅色血液。平臥和夜間加重。最終食管狹窄，吞咽困難，貧血和營養(yǎng)不良。呼吸道癥狀，如咳、喘及炎癥均可由誤吸引起，嚴(yán)重時可呼吸暫?；蜮?。診斷主要靠食管和胃的X線鋇劑造影，碘油和泛影葡胺用于幼小嬰兒防止鋇劑誤吸。小嬰兒改半坐位和增加食品粘稠度可使嘔吐明顯減輕。

⑦先天性短食管：很罕見。賁門與部分胃底位于縱隔。可因受壓引起吞咽困難胃液反流，引起食管炎癥和潰瘍而“嘔”血。X線鋇劑造影才能確診。注意和食管裂孔疝區(qū)別。

（3）管腔外性由食管外先天性疾患致食管受壓，通暢受騙上當(dāng)阻。進食后出現(xiàn)吞咽躊躇現(xiàn)象，尤其在進食固體食物時吞咽困難明顯。此時可有嘔吐、誤吸或窒息?？梢娪谙忍煨匝墉h(huán)包繞食管的病例。臨床少見。

3、后天性食管疾病

（1）食管炎癥和狹窄由于多種先天性和后天性疾病，如胃食管反流、賁門失弛緩癥、肺炎、猩紅熱、白喉、幽門螺桿菌感染、哮喘等致病兒反復(fù)嘔吐、胃酸刺激食物粘膜致炎癥、潰瘍和狹窄。出現(xiàn)反胃或嘔吐的急癥還有常見的幼兒誤服家用堿水、蓄電池內(nèi)堿性液或工業(yè)用強酸強堿等腐蝕性液體，致急性食物粘膜或/和肌層損傷，引起炎癥、穿孔或形成狹窄。

（2）食管異物如錢幣、別針、魚刺、瓜子、花生、豆類、棗核、塑料玩具等。輕者可致唾液多、下咽不暢和嘔吐：重者可引起胸骨后燒灼感和疼痛，甚至穿孔、膿腫形成、破潰后可成食管瘺。在年幼兒還可因異物向前壓迫氣管而呼吸困難。

（3）食管后膿腫病因有咽后壁膿腫向下延伸、各種原因引起的食管穿孔，繼發(fā)膿腫、縱膈淋巴膿腫、氣管切開套管壓迫性潰瘍及脊柱結(jié)核性膿瘍等。因壓迫梗阻、吞咽困難或疼痛而反胃和嘔吐。還有報告因局部氣管支氣管淋巴結(jié)炎癥后遺粘連，致食管局部擴張，假性憩室形成，食物潴留。粘膜炎性改變，引起反胃。

（4）外傷食管外傷除異物的原因以外，多屬醫(yī)源性，如內(nèi)鏡檢查和注射治療食管靜脈曲張時誤傷、插胃腸減壓管或人工通氣時等。此時嘔吐物往往呈血性。根據(jù)病史、X線造影及照片不難診斷。食管閉鎖行食管端端吻合術(shù)后胸腔引流管內(nèi)有泡沫狀液體時，常表示吻合口瘺、病兒口腔也可有泡沫狀粘液反流。

（5）反芻國內(nèi)文獻(xiàn)少見報道。多見于3-4個月嬰兒將已咽下的食物重新咀嚼后再咽下。他們抬頭，伸舌和下頜，節(jié)律性地咀嚼和吞咽直到出現(xiàn)反流。此時有的食物溢出口外，有的則被咽下。嬰兒的情緒好并顯得機敏。家長常以嘔吐或體重不增為主訴。有時發(fā)生于母親對嬰兒患病的驚恐、壓抑或無法介入時，智力低下或精神欠正常的嬰兒可表現(xiàn)持續(xù)性反芻。此時，護士或他人增加對嬰兒的撫育和愛護時可以恢復(fù)。

（6）其他當(dāng)腹腔內(nèi)壓力因腫物、腹水、器官增大及呼吸困難吞氣致腸脹氣而升高時，膈膨升、食管下段或胃扭曲、新生兒麻醉撤離后均可能出現(xiàn)反流或反胃。

二、嘔吐

是指胃或部分小腸內(nèi)容物被強制性地經(jīng)口排出。常伴有強力的腹肌收縮。

引起嘔吐的眾多病因又可分為梗阻性、反應(yīng)性和中樞性三大類。前者常為外科性原因，后二者多由內(nèi)科疾病引起。

1、梗阻性嘔吐

可由先天性消化道畸形或某些后天性疾患使消化道梗阻所致。

（1）先天性消化道畸形包括管腔內(nèi)閉鎖、狹窄或管壁發(fā)育不良或管外壓迫。在新生兒，這是外科性嘔吐的最主要病種。消化道自上而下有食物閉鎖、胃扭轉(zhuǎn)、幽門痙攣、幽門肥厚性狹窄、幽門瓣膜、十二指腸閉鎖或狹窄、環(huán)狀胰腺、腸旋轉(zhuǎn)不良、空回腸閉鎖或狹窄、腸無神經(jīng)節(jié)癥（巨結(jié)腸）、巨結(jié)腸炎緣病、直腸肛門畸形（包括肛門閉鎖或狹窄及有時合并的直腸泌尿系瘺、直腸陰道瘺、直腸前庭瘺、一穴肛等）及消化道重復(fù)畸形等。此外，小左結(jié)腸綜合征、巨膀胱細(xì)小結(jié)腸腸蠕動不良綜合征少見。還有胃壁肌肉發(fā)育不良合并胃穿孔、胎糞阻塞綜合征、胎糞性腹膜炎臨床上不太少見。胎糞性腸梗阻在我國各民族均罕見。

腸壁外壓迫可由先天性十二指腸、空回腸前異常纖維膜或索帶、胎糞性腹膜炎后遺粘連、十二指腸前門靜脈、腸系膜裂孔疝、嵌頓腹股溝斜疝或橫膈疝等病引起。食管裂孔疝也屬于畸形病因造成的不全性消化道梗阻而嘔吐。

（2）后天性消化道疾病所致如腸管或腹腔炎癥后遺粘連、嬰兒常見的急性腸套疊（回盲、回結(jié)或回回型等）、胃腸道異物（毛發(fā)團、胃結(jié)石等）及少見的乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)早產(chǎn)嬰可見乳凝塊腸梗阻。幼兒可因便秘而引起腹痛和嘔吐，伴有尿潴留?；紫x性腸梗阻和腸扭轉(zhuǎn)則只是由于大中城市內(nèi)化肥的普遍應(yīng)用才變得少見。

由于腸梗阻的病因不同、病程不一（急性或慢性）、性質(zhì)各異（完全性、不完全性或突發(fā)性）及病變位置有別（高位、中位或低位），所以嘔吐發(fā)生的時間、性質(zhì)、內(nèi)容、顏色及量等臨床表現(xiàn)有明顯差異，其中病因與年齡的關(guān)系緊密。

2、反射性嘔吐

多由胃腸道受生物、物理或化學(xué)性刺激引起，有時為多種因素混合造成。

三、發(fā)病機制

嘔吐是一種神經(jīng)反射，過程極為復(fù)雜。由外周各器官和組織接受的外來或內(nèi)源性的生物、物理和化學(xué)的刺激，經(jīng)過體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)或血循環(huán)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在延髓的嘔吐樞（接受來自胃腸道及其他內(nèi)臟神經(jīng)沖動）和在第四腦室底部的后極區(qū)，即化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（chemoreceptortriggerzone，CTZ）（接受來自血循環(huán)的化學(xué)和藥物的刺激），反射信號經(jīng)過迷走神經(jīng)和脊神經(jīng)下傳至各相應(yīng)器官引起嘔吐反應(yīng)。近年研究證明，多巴胺受體在CTZ對嘔吐的介導(dǎo)中有重要作用。CTZ還含有5-羥色胺、去甲腎上腺素、P物質(zhì)、腦啡肽和γ氨基丁酸等。某些此類內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽均能經(jīng)血液循環(huán)或直接對CTZ作用而引起嘔吐。