小兒血尿的診斷思路：首先明確是否為真性血尿；其次明確血尿的來源；最后明確血尿的可能病因。

一、明確是否為真性血尿

當(dāng)小兒尿色發(fā)紅時(shí)，需排除假性血尿：

1、尿中某些代謝產(chǎn)物如卟啉尿、尿黑酸尿（酪氨酸代謝異常?。?、膽色素、尿酸鹽及藥物如酚紅、氨基比林、利福平、鐵劑、甲基多巴、甲硝唑、呋喃妥英、嘧啶等均可使尿呈紅色；某些食物或蔬菜中色素如甜菜、黑莓及食物顏色也可致紅色尿。尿常規(guī)潛血、鏡檢紅細(xì)胞均陰性。

2、血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、溶血性貧血等。尿常規(guī)潛血陽性而鏡檢紅細(xì)胞陰性。

3、非泌尿道出血，如陰道或下消化道出血混入、月經(jīng)污染。

二、血尿的定位分析

1、肉眼觀察：暗紅色尿多來自腎實(shí)質(zhì)或腎盂；鮮紅色或帶有血塊者常提示非腎小球性疾患出血；血塊較大者可能來自膀胱出血；尿道口滴血可能來自尿道。

2、尿三杯試驗(yàn)：在患兒持續(xù)排尿過程中，用三只玻璃杯分別收集初、中、終各段尿液，然后進(jìn)行血尿檢查。初段血尿見于尿道疾??；終末血尿見于膀胱頸、三角區(qū)、后尿道及前列腺疾??；全程血尿則提示腎臟、輸尿管及膀胱疾病。

3、尿常規(guī)檢查：血尿伴大量蛋白（>2+）時(shí)考慮病變在腎小球，尿沉渣中如發(fā)現(xiàn)管型、特別是紅細(xì)胞管型多為腎實(shí)質(zhì)病變；血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸鹽結(jié)晶者要除外高鈣尿癥、結(jié)石。

4、尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查：當(dāng)尿中紅細(xì)胞出現(xiàn)形態(tài)變化和伴有血紅蛋白丟失時(shí)，即變形的紅細(xì)胞為主時(shí)，為腎小球性血尿，其機(jī)制一般認(rèn)為，腎單位血尿是紅細(xì)胞被擠壓穿過病變的腎小球基膜受損和通過腎小管時(shí)受到管腔內(nèi)滲透壓、pH及代謝物質(zhì)（脂肪酸、溶血卵磷脂及膽酸等）作用，而發(fā)生外形及大小等的變化；當(dāng)尿紅細(xì)胞形態(tài)基本正常均一的，即為非腎小球性血尿，該均一紅細(xì)胞血尿是尿路血管破裂出血造成的，因而紅細(xì)胞形態(tài)正常。嚴(yán)重變形紅細(xì)胞（環(huán)狀、芽胞、穿孔）>30%以上稱為腎小球性血尿，<15%時(shí)考慮為非腎小球性血尿。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查的選擇

1、確定為非腎小球血尿者

（1）中段尿培養(yǎng)以尋找泌尿系感染的證據(jù)。

（2）尿鈣、24h尿鈣測定。

（3）疑為全身出血性疾病時(shí)則需要做相關(guān)血液檢查如血小板、凝血酶原時(shí)間等。

（4）疑為結(jié)核時(shí)需做血沉、結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗(yàn)（PPD）及X線檢查。

（5）常規(guī)檢查B超，可觀察腎臟形態(tài)，有無結(jié)石、畸形、腫物、左腎靜脈受壓及腎靜脈血栓等。

（6）腹平片可觀察不透X光結(jié)石和鈣化灶，靜脈腎盂造影、排尿性膀胱造影及逆行尿路造影根據(jù)需要選用。

（7）CT診斷占位病變敏感性強(qiáng)，但因小兒血尿因腫瘤引起者極少，費(fèi)用高，故較少應(yīng)用。

（8）如需腎動(dòng)靜脈造影可選用數(shù)字減影血管造影，可明確有無靜脈瘺、血管瘤及血栓等。

（9）膀胱鏡檢查雖可直接觀察血尿來自腎臟哪一側(cè)或膀胱的出血部位、范圍和病變性質(zhì)，并可取組織作病檢，由于其為創(chuàng)傷性檢查，有嚴(yán)格指征時(shí)才做。

2、確定為腎小球血尿者

（1）24h尿蛋白定量明確是否有蛋白尿存在，如存在還需檢查血白蛋白/球蛋白及血脂情況。

（2）血抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）、補(bǔ)體、抗核抗體、乙型肝炎相關(guān)抗原等檢查可鑒別腎炎性質(zhì)。

（3）血尿素氮、肌酐及內(nèi)生肌酐清除率說明腎損害程度。

（4）B超觀察腎臟大小及內(nèi)部回聲等。

（5）腎活檢對明確腎小球性血尿的病因、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有很大幫助，有以下指征可考慮：持續(xù)鏡下血尿或發(fā)作性肉眼血尿>6個(gè)月；伴明顯蛋白尿，又已排除鏈球菌感染后腎炎者；伴高血壓及氮質(zhì)血癥者；伴持續(xù)低補(bǔ)體血癥者；有腎炎或耳聾家族史者。