肺腺癌 （ lung adenocarcinoma ）是肺癌的一種，屬于非小細(xì)胞癌 。不同于 鱗狀細(xì)胞肺癌 ，肺腺癌較容易發(fā)生于女性及不抽煙者。起源于支氣管粘膜上皮，少數(shù)起源于大支氣管的粘液腺。發(fā)病率比鱗癌和未分化癌低，發(fā)病年齡較小，女性相對(duì)多見(jiàn)。多數(shù)腺癌起源于較小的支氣管，為周圍型肺癌。早期一般沒(méi)有明顯的臨床癥狀，往往在胸部 X 線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，一般生長(zhǎng)較慢，但有時(shí)早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。

發(fā)病原因肺癌的病因至今尚不完全明確，大量醫(yī)學(xué)資料表明肺癌的危險(xiǎn)因子包含吸煙（包括 二手煙 ）、 石綿 、氡、砷、電離輻射、鹵素烯類、多環(huán)性芳香化合物、 鎳 等。

具體如下：

1 、吸煙：長(zhǎng)期吸煙可引致支氣管粘膜上皮細(xì)胞增生磷狀上皮生誘發(fā)鱗狀上皮癌或未分化小細(xì)胞癌無(wú)吸煙嗜好者雖然也可患肺癌但腺癌較為常見(jiàn) 。 ，紙煙燃燒時(shí)釋放 致癌物質(zhì) 。

2 、大氣污染：

3 、職業(yè)因素：長(zhǎng)期接觸鈾鐳等放射性物質(zhì)及其衍化物致癌性 碳?xì)浠衔锷殂t鎳銅 錫鐵煤焦油 瀝青 石油 石棉 芥子氣等物質(zhì)均可誘發(fā)肺癌主要是鱗癌和未分化小細(xì)胞癌。

4 、肺部慢性疾?。喝绶谓Y(jié)核、 矽肺 、 塵肺 等可與肺癌并存這些病例癌腫的發(fā)病率高于正常人此外肺支氣管慢性炎癥以及肺纖維疤痕病變?cè)谟线^(guò)程中可能引起鱗狀上皮化生或增生在此基礎(chǔ)上部分病例可發(fā)展成為癌腫。

5 、人體內(nèi)在因素：如家族遺傳以及免疫機(jī)能降低代謝活動(dòng)內(nèi)分泌功能失調(diào)等。

疾病治療

（一）治療原則。應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即：根據(jù)患者的機(jī)體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜合治療（ MDT ）模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達(dá)到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。

（二）外科手術(shù)治療。

1。 手術(shù)治療原則。

手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭(zhēng)根治性切除。以期達(dá)到最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行最終的病理 TNM 分期，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。對(duì)于可手術(shù)切除的肺癌應(yīng)當(dāng)遵守下列外科原則：

（ 1 ）全面的治療計(jì)劃和必要的影像學(xué)檢查（臨床分期檢查）均應(yīng)當(dāng)在非急診手術(shù)治療前完成。充分評(píng)估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。

（ 2 ）盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時(shí)盡量保留有功能的 健康肺 組織。

（ 3 ）電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（ VATS ）是近年來(lái)發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，主要適用于 I 期肺癌患者。

（ 4 ）如果患者身體狀況允許，應(yīng)當(dāng)行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、 支氣管袖狀肺葉 切除或全肺切除術(shù)）。如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除（首選）或楔形切除，亦可選擇 VATS 術(shù)式。

（ 5 ）完全性切除手術(shù)（ R0 手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行肺門和 縱隔 各組淋巴結(jié)（ N1 和 N2 淋巴結(jié)）切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對(duì) 3 個(gè) 縱隔 引流區(qū)（ N2 站）的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣或行淋巴結(jié)清除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸清除范圍為： 2R 、 3a ，3p 、 4R 、 7-9 組淋巴結(jié)以及周圍軟組織；左胸清除范圍為： 4L 、 5-9 組淋巴結(jié)以及周圍軟組織。

（ 6 ）術(shù)中依次處理肺靜脈、肺動(dòng)脈，最后處理支氣管。

（ 7 ） 袖狀肺葉切除術(shù) 在術(shù)中快速病理檢查保證切緣（包括支氣管、肺動(dòng)脈或靜脈斷端）陰性的情況下，盡可能行保留更多肺功能（包括支氣管或肺血管），術(shù)后患者生活質(zhì)量?jī)?yōu)于全肺切除術(shù)患者。

（ 8 ）肺癌完全性切除術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下，可行復(fù)發(fā) 側(cè)余肺 切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。

（ 9 ）心肺功能等機(jī)體狀況經(jīng)評(píng)估無(wú)法接受手術(shù)的 I 期和 II 期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等。 [3]

2。 手術(shù)適應(yīng)證。

（ 1 ）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ a 期（ T3N1 -2M 0；T1-2N 2M 0 ； T4N0 -1M 0 可完全性切除）非小細(xì)胞肺癌和部分小細(xì)胞肺癌（ T1-2N0 ～ 1M0 ）。

（ 2 ）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的 N2 期非小細(xì)胞肺癌。

（ 3 ）部分Ⅲ b 期非小細(xì)胞肺癌（ T4N0 -1M 0 ）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。

（ 4 ）部分Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。

（ 5 ）臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。

3。 手術(shù)禁忌證

（ 1 ）全身狀況無(wú)法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。

（ 2 ）絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲ b 期和部分Ⅲ a 期非小細(xì)胞肺癌，以及分期晚于 T1-2N0 -1M 0 期的小細(xì)胞肺癌。

（三）放射治療。肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。

1、 放療的原則。

（ 1 ）對(duì)根治性放療適用于 KPS 評(píng)分≥ 70 分（ Karnofsky 評(píng)分見(jiàn)附件 2 ）的患者，包括因醫(yī)源性或 / 和個(gè)人因素不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌、以及局限期小細(xì)胞肺癌。

（ 2 ）姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移 灶手術(shù) 切除患者可以進(jìn)行全腦放療。

（ 3 ）輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽(yáng)性的患者，對(duì)于術(shù)后 pN2 陽(yáng)性的患者，鼓勵(lì)參加臨床研究。

（ 4 ）術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。

（ 5 ）預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。

（ 6 ）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、 序貫放化療 。建議同步放化療方案為 EP 和含 紫衫類方案 。

（ 7 ）接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會(huì)增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者；放療設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)；治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng) 處理不當(dāng)導(dǎo)致的 放療非 計(jì)劃性中斷。

（ 8 ）建議采用 三維適型放療 （ 3DCRT ）與調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（ IMRT ）等先進(jìn)的放療技術(shù)。

（ 9 ）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測(cè)和支持治療。

2、 非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC ）放療的適應(yīng)證。

放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期 NSCLC 患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無(wú)法切除患者的局部治療以及晚期不可治愈患者的重要姑息治療方式。

I 期不能接受手術(shù)治療的 NSCLC 患者，放射治療是有效的局部控制病灶的手段之一。對(duì)于接受手術(shù)治療的 NSCLC 患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而 縱隔 淋巴結(jié)陽(yáng)性（ pN2 ），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，也建議加用術(shù)后放療。對(duì)于切緣陽(yáng)性的 pN2 腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。對(duì)切緣陽(yáng)性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。

對(duì)于因身體原因不能接受手術(shù)的 II-III 期 NSCLC 患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。在有治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時(shí)，通過(guò)更為適行的放療計(jì)劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時(shí)間的中斷或治療劑量的降低。

對(duì)于有廣泛轉(zhuǎn)移的 IV 期 NSCLC 患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減癥的目的。

（四）肺癌的藥物治療。肺癌的藥物治療包括化療和分子靶 向藥物 治療（ EGFR-TKI 治療）。化療分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過(guò)度或治療不足。應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)估化療療效，密切監(jiān)測(cè)及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。

化療的適應(yīng)證為： PS 評(píng)分≤ 2 （附件 6 ， ZPS 評(píng)分， 5 分法），重要臟器功能可耐受化療，對(duì)于 SCLC 的化療 PS 評(píng)分可放寬到 3 。鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。

1、晚期 NSCLC 的藥物治療。

（ 1 ）一線藥物治療。

含 鉑兩藥方案 為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療； EGFR 突變患者，可選擇靶 向藥物 的治療；有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。目前可選用的化療藥物見(jiàn)附件 7 。對(duì)一線治療達(dá)到疾病控制（ CR+PR+SD ）的患者，有條件者可選擇維持治療。

（ 2 ）二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培 美曲塞以及 靶 向藥物 EGFR-TKI 。

（ 3 ）三線藥物治療?？蛇x擇 EGFR-TKI 或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。

2、不能手術(shù)切除的 NSCLC 的藥物治療。

推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或 序貫放化療 。同步治療推薦化療藥物為足葉乙 甙 / 順鉑或 卡鉑（ EP/EC ）與紫杉醇或多西紫杉醇 / 鉑類。序 貫治療 化療藥物見(jiàn)一線治療。

3、NSCLC 的 圍手術(shù)期 輔助治療。

完全切除的 II - III 期 NSCLC ，推薦含 鉑兩藥方案 術(shù)后輔助化療 3-4 個(gè)周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后 3-4 周開始。

新輔助化療：對(duì)可切除的 III 期 NSCLC 可選擇 含鉑兩藥 、 2 個(gè)周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)一般在化療結(jié)束后 2-4 周進(jìn)行。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無(wú)效者則應(yīng)當(dāng)更換方案。

4 、 肺癌化療的原則。

（ 1 ） KPS 2 的肺癌患者不宜進(jìn)行化療。

（ 2 ） 白細(xì)胞少于 3.0 × 109/L ，中性粒細(xì)胞少于 1.5 × 109/L 、血小板少于 6 × 1010/L ，紅細(xì)胞少于 2 × 1012/L 、血紅蛋白低于 8.0g /dl 的肺癌患者原則上不宜化療。

（ 3 ）肺癌患者肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過(guò)正常值的 2 倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。

（ 4 ）在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：

治療 2 周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者 ， 應(yīng)當(dāng)停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反應(yīng)達(dá) 3-4 級(jí)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案；出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案。

（ 5 ）必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。必須掌握化療的基本要求。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類藥物除 卡鉑外需要 水化和利尿?；熀竺恐軆纱螜z測(cè)血常規(guī)。

（ 6 ）化療的療效評(píng)價(jià)參照 WHO 實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或 RECIST 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。