子宮內膜癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。近年來發(fā)病率明顯增加，并呈現(xiàn)年輕化趨勢。在歐美等發(fā)達國家，子宮內膜癌的發(fā)病率已成為女性生殖道惡性腫瘤的首位。據(jù)統(tǒng)計，2007年美國有4萬例新發(fā)子宮內膜癌患者。子宮內膜癌的治療以手術為主，放療為輔，化療在子宮內膜癌治療中的作用一直備受爭議，以往僅用于晚期及復發(fā)子宮內膜癌的治療。近年來，國外開展了多項針對早期高危子宮內膜癌術后輔助化療預防復發(fā)的隨機對照研究，從而使化療在早期子宮內膜癌治療中的應用也得以開展并成為目前研究的熱點之一。

化療在子宮內膜癌治療中的價值越來越受到重視，但其應用尚缺乏規(guī)范性，哪些患者需要術后輔助化療、如何選擇理想的化療方案以及化療與放療相比其優(yōu)勢何在都是近年來研究的熱點。

早期高危子宮內膜癌的化療

1。早期高危子宮內膜癌

子宮內膜癌患者臨床表現(xiàn)較為典型，易于早期發(fā)現(xiàn)，大約75%的患者初診時為早期（FIGO Ⅰ～Ⅱ期），手術治療5年生存率可達80%～90%，但仍有一部分患者出現(xiàn)復發(fā)。根據(jù)國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）手術病理分期及復發(fā)的危險程度，早期子宮內膜癌分為低危、中危、高危三類。低危指癌灶局限于子宮內膜、高分化或中分化（Ⅰa期G1、G2）；中危指癌灶局限于子宮內膜、低分化（Ⅰa期G3）和癌侵犯肌層小于50%、高分化或中分化（Ⅰb期G1/G2）；高危指局限于宮體但肌層侵犯超過50%、低分化（Ⅰc期G3）、或癌擴散至宮頸但未超越子宮（Ⅱ期）。在此分類中，僅將FIGO分期和細胞分化作為分類指標，但是隨著對早期子宮內膜癌預后相關因素的深入研究，發(fā)現(xiàn)早期子宮內膜癌的預后不僅與FIGO分期和細胞分化有關，還與其他多種臨床病理特征如患者年齡、脈管間隙受累（LVSI）、特殊病理類型等因素相關分析了美國國家癌癥研究所數(shù)據(jù)庫中1988～2002年26923例FIGOⅠ、Ⅱ期子宮內膜癌患者的治療結果，發(fā)現(xiàn)與Ⅰ、Ⅱ期患者術后輔助治療指征相關的因素有：患者年齡、腫瘤體積、宮頸或子宮下段受累、FIGO分期、細胞分化、LVSI、特殊病理類型等，并建議將上述因素作為指導早期子宮內膜癌術后輔助治療的選擇依據(jù)。

2。早期高危子宮內膜樣腺癌的輔助化療

具有高危因素的早期子宮內膜樣腺癌患者術后是否需要輔助治療以及采用何種治療方式，目前尚無定論。以往多主張采用輔助性放療。但近年來的研究顯示，術后輔助放療僅能降低盆腔局部復發(fā)率，對遠處轉移及總生存率無明顯改善?；熢谠缙谧訉m內膜癌治療中的作用逐漸被認識，目前國外已開展一系列回顧性研究及隨機對照研究探討術后輔助化療的價值。Aoki等探討了170例FIGOⅠ期和Ⅱ期的子宮內膜樣腺癌患者，依據(jù)患者有無高危因素（肌層侵犯>50%、LVSI、G3、宮頸受累）分為高危和低危組。高危組術后給予輔助化療者（化療方案環(huán)磷酰胺500 mg/m2，阿霉素40 mg/m2，順鉑70 mg/m2，CAP）5年無瘤生存率（DFS）和總生存率（OS）明顯高于單純手術組（88.5% vs。 50.0%；95.2 vs。 62.5%），建議具有高危因素的早期子宮內膜癌患者術后給予CAP方案化療可降低遠處轉移的機會。Kodama等報道了167例手術分期為Ⅰb～Ⅱ期的子宮內膜樣腺癌患者術后輔助化療與單純手術的結果，顯示術后輔助化療者的5年DFS和OS均高于單純手術組。那么，術后輔助放療與化療相比何者更具優(yōu)勢呢？日本婦科腫瘤學組（JGOG）對385例早期高危子宮內膜癌患者進行III期隨機試驗（JGOG-2033），比較盆腔放療與化療的效果。結果顯示，對于Ⅰ c、Ⅱ、單純細胞學陽性Ⅲa的患者術后輔助化療的5年DFS和OS 均高于放療組，且兩組的毒副反應無明顯差別。然而意大利的一項隨機研究探討Ⅰc-Ⅱ期子宮內膜癌術后輔助放療與化療的效果，結果顯示二者在無進展生存期（PFS）和OS無明顯差別?；熌芊袢〈暖煶蔀樵缙诟呶Ｗ訉m內膜癌的首選輔助治療方案仍需要大樣本隨機對照研究加以證實。GOG組即將開展GOG-0249研究，探討早期高危子宮內膜癌盆腔放療聯(lián)合化療與陰道近距離照射聯(lián)合化療的療效，結果令人期待。

3。早期非子宮內膜樣腺癌的輔助化療

子宮漿液性乳頭狀腺癌（UPSC）和透明細胞癌（CCC）是子宮內膜癌的特殊亞型，分化低，惡性程度高，早期即可出現(xiàn)遠處轉移及脈管侵犯，預后較差。因其特殊的生物學行為，其治療與子宮內膜樣腺癌有所差異。絕大多數(shù)早期子宮漿液性乳頭狀腺癌術后需要輔助治療，但尚無臨床資料確定其最佳的治療模式。Kwon等。報道了22例經手術分期確定為Ⅰa、Ⅰb期的UPSC及CCC的患者，中位隨訪時間25個月， 所有患者術后均未予任何輔助治療。結果顯示2年無瘤生存率達95%，22例患者中僅1例出現(xiàn)復發(fā)，為Ib期。作者認為對于Ⅰa、Ⅰb期的UPSC或CCC患者無需進行輔助化療或放療。但也有研究顯示，Ⅰa、Ⅰb期的UPSC患者術后無輔助治療，復發(fā)率可達43%和77%，而給予術后化療者均無復發(fā)，建議即使早期的UPSC患者仍需輔助化療。亦有研究顯示對手術分期為Ⅰ～Ⅱ的UPSC患者術后聯(lián)合放化療效果優(yōu)于單純化療或放療。因此，對于特殊組織學類型的子宮內膜癌，術后是否需要輔助治療及選擇何種治療方式仍在探索中。

晚期及復發(fā)子宮內膜癌的化療

1。晚期及復發(fā)子宮內膜癌的化療

晚期及復發(fā)子宮內膜癌的預后很差，平均生存時間僅12個月，即使給予輔助治療，仍未能提高中位生存時間?；熓峭砥诩皬桶l(fā)子宮內膜癌的主要治療方法，2006年Randall等公布了GOG122臨床試驗結果，396例Ⅲ～Ⅳ期患者入選，其中202例患者隨機接受全腹放療，194例患者接受AP方案化療。結果顯示，輔助化療組的5年PFS和兩年OS均優(yōu)于全腹放療組（50% vs。 38%，55% vs。 42%，P < 0.01）。入選患者中包括了UPSC和CCC在內的所有組織學亞型，因此此項研究展開了較為廣泛的討論，是否UPSC和CCC應與子宮內膜樣腺癌列入同一試驗樣本中進行研究？GOG組在隨后的研究中發(fā)現(xiàn)UPSC和CCC與子宮內膜樣腺癌在化療敏感性及生存率方面無明顯差別。因此，晚期及復發(fā)的UPSC和CCC應與子宮內膜樣腺癌采用相同的化療方案，在今后的臨床試驗中也應將UPSC和CCC同樣入組進行研究。

2。晚期及復發(fā)子宮內膜癌化療方案的選擇

研究表明，單一化療藥物對子宮內膜癌的有效率各不相同：阿霉素為19%～38%，順鉑為4%～42%，環(huán)磷酰胺為0%～21%，紫杉醇為36%，卡鉑為29%。在諸多化療藥物中，順鉑和蒽環(huán)類藥物的作用最有效。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合化療的緩解率明顯高于單一藥物。最初探討子宮內膜癌化療方案的研究是1994年Thigpen開展的GOG48臨床試驗，比較了單藥阿霉素與阿霉素聯(lián)合環(huán)磷酰胺的療效，結果顯示兩組療效無明顯差別。此后開展的GOG107和EORTC-55872試驗證實阿霉素聯(lián)合順鉑方案優(yōu)于單藥阿霉素。因此，在過去的10年中AP方案一直是子宮內膜癌的標準化療方案。2004年Fleming將紫杉醇引入化療方案中，選擇Ⅲ～Ⅳ期或復發(fā)性子宮內膜癌的患者，試驗組采用TAP方案：阿霉素45 mg/m2，順鉑50 mg/ m2，紫杉醇160 mg/m2；對照組采用AP方案：阿霉素60 mg/m2，順鉑50 mg/m2；每21 d重復，共7次。結果顯示，與AP組比較，TAP組的完全緩解率（21.6% vs。 6.8%），總有效率（56.7% vs。 33.3%）和PFS（23.9% vs。 8.3%），中位生存時間（15.3 vs.12.3個月）均有提高，但TAP組有5例患者死亡。據(jù)此認為，TAP可作為晚期和復發(fā)性子宮內膜癌的治療方案，但毒副反應較大，全程需要G-CSF的支持。由于TAP較大的毒副反應，目前臨床實踐中多數(shù)醫(yī)生喜歡采用TC （紫杉醇/卡鉑）方案代替TAP，反應率可達60%～70%。目前正在開展的GOG209隨機臨床試驗，探討TAP和TC哪種方案更具優(yōu)勢，我們期待GOG209結果早日公布。

除上述標準化療方案的選擇外，尚有其他化療方案目前正在探索中。脂質體阿霉素單藥4周療治療晚期及復發(fā)子宮內膜癌的有效率為11.5%，單藥奧沙利鉑的有效率為13.5%，多西紫杉醇周療的有效率為21%。聯(lián)合化療方案中，希臘腫瘤協(xié)作組進行了有關紫杉醇、卡鉑聯(lián)合拓撲替康治療復發(fā)性子宮內膜癌的研究，完全緩解率達11.4%，部分緩解率達48.6%，而脂質體阿霉素聯(lián)合卡鉑的化療方案有效率達59.6%。

總之，化療在子宮內膜癌的治療中占有越來越重要的地位，但是其在臨床的應用仍有很多問題需要解決。對于早期子宮內膜癌的化療應規(guī)范入選人群及化療方案，以便各項隨機對照研究之間可以進行橫向比較。對于晚期及復發(fā)子宮內膜癌的化療，需要尋找更加高效低毒的化療方案，以及聯(lián)合放療及靶向治療，更好地改善晚期及復發(fā)子宮內膜癌的生存率。