子宮內(nèi)膜癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。近年來發(fā)病率明顯增加，并呈現(xiàn)年輕化趨勢。在歐美等發(fā)達國家，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率已成為女性生殖道惡性腫瘤的首位。據(jù)統(tǒng)計，2007年美國有4萬例新發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者。子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)為主，放療為輔，化療在子宮內(nèi)膜癌治療中的作用一直備受爭議，以往僅用于晚期及復發(fā)子宮內(nèi)膜癌的治療。近年來，國外開展了多項針對早期高危子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助化療預防復發(fā)的隨機對照研究，從而使化療在早期子宮內(nèi)膜癌治療中的應用也得以開展并成為目前研究的熱點之一。

化療在子宮內(nèi)膜癌治療中的價值越來越受到重視，但其應用尚缺乏規(guī)范性，哪些患者需要術(shù)后輔助化療、如何選擇理想的化療方案以及化療與放療相比其優(yōu)勢何在都是近年來研究的熱點。

早期高危子宮內(nèi)膜癌的化療

1。早期高危子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌患者臨床表現(xiàn)較為典型，易于早期發(fā)現(xiàn)，大約75%的患者初診時為早期（FIGO Ⅰ～Ⅱ期），手術(shù)治療5年生存率可達80%～90%，但仍有一部分患者出現(xiàn)復發(fā)。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）手術(shù)病理分期及復發(fā)的危險程度，早期子宮內(nèi)膜癌分為低危、中危、高危三類。低危指癌灶局限于子宮內(nèi)膜、高分化或中分化（Ⅰa期G1、G2）；中危指癌灶局限于子宮內(nèi)膜、低分化（Ⅰa期G3）和癌侵犯肌層小于50%、高分化或中分化（Ⅰb期G1/G2）；高危指局限于宮體但肌層侵犯超過50%、低分化（Ⅰc期G3）、或癌擴散至宮頸但未超越子宮（Ⅱ期）。在此分類中，僅將FIGO分期和細胞分化作為分類指標，但是隨著對早期子宮內(nèi)膜癌預后相關(guān)因素的深入研究，發(fā)現(xiàn)早期子宮內(nèi)膜癌的預后不僅與FIGO分期和細胞分化有關(guān)，還與其他多種臨床病理特征如患者年齡、脈管間隙受累（LVSI）、特殊病理類型等因素相關(guān)分析了美國國家癌癥研究所數(shù)據(jù)庫中1988～2002年26923例FIGOⅠ、Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者的治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)與Ⅰ、Ⅱ期患者術(shù)后輔助治療指征相關(guān)的因素有：患者年齡、腫瘤體積、宮頸或子宮下段受累、FIGO分期、細胞分化、LVSI、特殊病理類型等，并建議將上述因素作為指導早期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療的選擇依據(jù)。

2。早期高危子宮內(nèi)膜樣腺癌的輔助化療

具有高危因素的早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者術(shù)后是否需要輔助治療以及采用何種治療方式，目前尚無定論。以往多主張采用輔助性放療。但近年來的研究顯示，術(shù)后輔助放療僅能降低盆腔局部復發(fā)率，對遠處轉(zhuǎn)移及總生存率無明顯改善?；熢谠缙谧訉m內(nèi)膜癌治療中的作用逐漸被認識，目前國外已開展一系列回顧性研究及隨機對照研究探討術(shù)后輔助化療的價值。Aoki等探討了170例FIGOⅠ期和Ⅱ期的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，依據(jù)患者有無高危因素（肌層侵犯>50%、LVSI、G3、宮頸受累）分為高危和低危組。高危組術(shù)后給予輔助化療者（化療方案環(huán)磷酰胺500 mg/m2，阿霉素40 mg/m2，順鉑70 mg/m2，CAP）5年無瘤生存率（DFS）和總生存率（OS）明顯高于單純手術(shù)組（88.5% vs。 50.0%；95.2 vs。 62.5%），建議具有高危因素的早期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后給予CAP方案化療可降低遠處轉(zhuǎn)移的機會。Kodama等報道了167例手術(shù)分期為Ⅰb～Ⅱ期的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者術(shù)后輔助化療與單純手術(shù)的結(jié)果，顯示術(shù)后輔助化療者的5年DFS和OS均高于單純手術(shù)組。那么，術(shù)后輔助放療與化療相比何者更具優(yōu)勢呢？日本婦科腫瘤學組（JGOG）對385例早期高危子宮內(nèi)膜癌患者進行III期隨機試驗（JGOG-2033），比較盆腔放療與化療的效果。結(jié)果顯示，對于Ⅰ c、Ⅱ、單純細胞學陽性Ⅲa的患者術(shù)后輔助化療的5年DFS和OS 均高于放療組，且兩組的毒副反應無明顯差別。然而意大利的一項隨機研究探討Ⅰc-Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助放療與化療的效果，結(jié)果顯示二者在無進展生存期（PFS）和OS無明顯差別。化療能否取代放療成為早期高危子宮內(nèi)膜癌的首選輔助治療方案仍需要大樣本隨機對照研究加以證實。GOG組即將開展GOG-0249研究，探討早期高危子宮內(nèi)膜癌盆腔放療聯(lián)合化療與陰道近距離照射聯(lián)合化療的療效，結(jié)果令人期待。

3。早期非子宮內(nèi)膜樣腺癌的輔助化療

子宮漿液性乳頭狀腺癌（UPSC）和透明細胞癌（CCC）是子宮內(nèi)膜癌的特殊亞型，分化低，惡性程度高，早期即可出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移及脈管侵犯，預后較差。因其特殊的生物學行為，其治療與子宮內(nèi)膜樣腺癌有所差異。絕大多數(shù)早期子宮漿液性乳頭狀腺癌術(shù)后需要輔助治療，但尚無臨床資料確定其最佳的治療模式。Kwon等。報道了22例經(jīng)手術(shù)分期確定為Ⅰa、Ⅰb期的UPSC及CCC的患者，中位隨訪時間25個月， 所有患者術(shù)后均未予任何輔助治療。結(jié)果顯示2年無瘤生存率達95%，22例患者中僅1例出現(xiàn)復發(fā)，為Ib期。作者認為對于Ⅰa、Ⅰb期的UPSC或CCC患者無需進行輔助化療或放療。但也有研究顯示，Ⅰa、Ⅰb期的UPSC患者術(shù)后無輔助治療，復發(fā)率可達43%和77%，而給予術(shù)后化療者均無復發(fā)，建議即使早期的UPSC患者仍需輔助化療。亦有研究顯示對手術(shù)分期為Ⅰ～Ⅱ的UPSC患者術(shù)后聯(lián)合放化療效果優(yōu)于單純化療或放療。因此，對于特殊組織學類型的子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后是否需要輔助治療及選擇何種治療方式仍在探索中。

晚期及復發(fā)子宮內(nèi)膜癌的化療

1。晚期及復發(fā)子宮內(nèi)膜癌的化療

晚期及復發(fā)子宮內(nèi)膜癌的預后很差，平均生存時間僅12個月，即使給予輔助治療，仍未能提高中位生存時間。化療是晚期及復發(fā)子宮內(nèi)膜癌的主要治療方法，2006年Randall等公布了GOG122臨床試驗結(jié)果，396例Ⅲ～Ⅳ期患者入選，其中202例患者隨機接受全腹放療，194例患者接受AP方案化療。結(jié)果顯示，輔助化療組的5年P(guān)FS和兩年OS均優(yōu)于全腹放療組（50% vs。 38%，55% vs。 42%，P < 0.01）。入選患者中包括了UPSC和CCC在內(nèi)的所有組織學亞型，因此此項研究展開了較為廣泛的討論，是否UPSC和CCC應與子宮內(nèi)膜樣腺癌列入同一試驗樣本中進行研究？GOG組在隨后的研究中發(fā)現(xiàn)UPSC和CCC與子宮內(nèi)膜樣腺癌在化療敏感性及生存率方面無明顯差別。因此，晚期及復發(fā)的UPSC和CCC應與子宮內(nèi)膜樣腺癌采用相同的化療方案，在今后的臨床試驗中也應將UPSC和CCC同樣入組進行研究。

2。晚期及復發(fā)子宮內(nèi)膜癌化療方案的選擇

研究表明，單一化療藥物對子宮內(nèi)膜癌的有效率各不相同：阿霉素為19%～38%，順鉑為4%～42%，環(huán)磷酰胺為0%～21%，紫杉醇為36%，卡鉑為29%。在諸多化療藥物中，順鉑和蒽環(huán)類藥物的作用最有效。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合化療的緩解率明顯高于單一藥物。最初探討子宮內(nèi)膜癌化療方案的研究是1994年Thigpen開展的GOG48臨床試驗，比較了單藥阿霉素與阿霉素聯(lián)合環(huán)磷酰胺的療效，結(jié)果顯示兩組療效無明顯差別。此后開展的GOG107和EORTC-55872試驗證實阿霉素聯(lián)合順鉑方案優(yōu)于單藥阿霉素。因此，在過去的10年中AP方案一直是子宮內(nèi)膜癌的標準化療方案。2004年Fleming將紫杉醇引入化療方案中，選擇Ⅲ～Ⅳ期或復發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的患者，試驗組采用TAP方案：阿霉素45 mg/m2，順鉑50 mg/ m2，紫杉醇160 mg/m2；對照組采用AP方案：阿霉素60 mg/m2，順鉑50 mg/m2；每21 d重復，共7次。結(jié)果顯示，與AP組比較，TAP組的完全緩解率（21.6% vs。 6.8%），總有效率（56.7% vs。 33.3%）和PFS（23.9% vs。 8.3%），中位生存時間（15.3 vs.12.3個月）均有提高，但TAP組有5例患者死亡。據(jù)此認為，TAP可作為晚期和復發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的治療方案，但毒副反應較大，全程需要G-CSF的支持。由于TAP較大的毒副反應，目前臨床實踐中多數(shù)醫(yī)生喜歡采用TC （紫杉醇/卡鉑）方案代替TAP，反應率可達60%～70%。目前正在開展的GOG209隨機臨床試驗，探討TAP和TC哪種方案更具優(yōu)勢，我們期待GOG209結(jié)果早日公布。

除上述標準化療方案的選擇外，尚有其他化療方案目前正在探索中。脂質(zhì)體阿霉素單藥4周療治療晚期及復發(fā)子宮內(nèi)膜癌的有效率為11.5%，單藥奧沙利鉑的有效率為13.5%，多西紫杉醇周療的有效率為21%。聯(lián)合化療方案中，希臘腫瘤協(xié)作組進行了有關(guān)紫杉醇、卡鉑聯(lián)合拓撲替康治療復發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的研究，完全緩解率達11.4%，部分緩解率達48.6%，而脂質(zhì)體阿霉素聯(lián)合卡鉑的化療方案有效率達59.6%。

總之，化療在子宮內(nèi)膜癌的治療中占有越來越重要的地位，但是其在臨床的應用仍有很多問題需要解決。對于早期子宮內(nèi)膜癌的化療應規(guī)范入選人群及化療方案，以便各項隨機對照研究之間可以進行橫向比較。對于晚期及復發(fā)子宮內(nèi)膜癌的化療，需要尋找更加高效低毒的化療方案，以及聯(lián)合放療及靶向治療，更好地改善晚期及復發(fā)子宮內(nèi)膜癌的生存率。