容易被誤診的多發(fā)性肌炎
(文章來源:楊氏書屋微信號)
一位48歲姓陳的女教師,由于疲乏無力,檢查肝功能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶明顯增高,被診斷為“肝炎”。反復(fù)住過多家醫(yī)院,經(jīng)過積極的護(hù)肝治療,用過白蛋白、干擾素,也試過許多治療肝炎所謂偏方、秘方,半年多時間,花了上十萬元,均無濟(jì)于事,病情進(jìn)行性加重。最后臥床不起。實(shí)際上,陳老師所患的是典型的的“多發(fā)性肌炎”。可惜她花了十幾萬元的“學(xué)費(fèi)”,走了一大圈彎路,以病情拖延和嚴(yán)重的體質(zhì)消耗為代價,才找到真正治療多發(fā)性肌炎的???,教訓(xùn)相當(dāng)深刻。
在風(fēng)濕免疫科,向陳老師這樣來“訴苦”的病人并不鮮見,為了避免人們在走彎路,現(xiàn)將多發(fā)性肌炎的一些知識告訴大家。
多發(fā)性肌炎是一種自身免疫性風(fēng)濕病
多發(fā)性肌炎的發(fā)病,女性多于男性,可見于各個年齡,但以40~60歲居多。這種疾病起病比較隱匿,早期主要侵犯骨骼肌系統(tǒng),以四肢的近端肌肉受累較明顯,特別是骨盆帶肌、肩胛帶肌的損害更加突出。因此,病人主要表現(xiàn)為對稱性的四肢的近端肌肉無力,部分可出現(xiàn)肩周或臀部酸痛。早期輕癥者可僅表現(xiàn)為梳頭、穿衣時抬高手吃力,下蹲站起和上樓梯困難;逐漸發(fā)展,病人不能自己由臥位轉(zhuǎn)為坐位(不能做“仰臥起坐”的動作),行走困難;最后臥床不起。
由于多發(fā)性肌炎主要是引起肌肉的炎癥、壞死,肌細(xì)胞溶解,因此病人除表現(xiàn)無力之外,還表現(xiàn)為肌酶譜的增高,肌電圖檢查也顯示肌源性損害。
多發(fā)性肌炎為何常被誤診
多發(fā)性肌炎不算是一個罕見病,也不算是疑難雜癥。但是,由于國內(nèi)從事風(fēng)濕免疫病學(xué)的??漆t(yī)生不多,其它專科的醫(yī)生也普遍對風(fēng)濕免疫病比較陌生。因此,不少多發(fā)性肌炎病人經(jīng)歷過相當(dāng)一段時間的誤診誤治。其中幾種典型的“誤診”如下:
肝功能異常而誤診肝炎:象陳老師一樣,不少多發(fā)性肌炎在早期被誤診為“重癥肝炎”。因?yàn)榧∶缸V包括肌酸磷酸激酶(CK)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST/sGOT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT/sGPT)、乳酸脫氫酶(LDH)等。其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶也是肝酶,代表肝功能,肝臟損害時,這些酶會增高。一位以疲乏為主訴的病人到門診,如果醫(yī)生沒有發(fā)現(xiàn)什么其它異常的話,常常給病人檢查肝功能。而轉(zhuǎn)氨酶既是肌酶,又是肝酶,因此多發(fā)性肌炎常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶非常高,臨床醫(yī)生往往順著這樣一個思維:“疲乏—轉(zhuǎn)氨酶增高(肝功能異常)—肝炎”下診斷,而忽略了肌肉損害的可能。
基礎(chǔ)知識扎實(shí),又有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生往往會從兩種轉(zhuǎn)氨酶中間發(fā)現(xiàn)問題。雖然這兩個轉(zhuǎn)氨酶均可源于肌肉和肝臟,但谷草轉(zhuǎn)氨酶更多地來自肌肉,而谷丙轉(zhuǎn)氨酶更多地來自肝臟。因此,谷草轉(zhuǎn)氨酶明顯高于谷丙轉(zhuǎn)氨酶時,應(yīng)注意肌肉損害,需進(jìn)一步查肌酸磷酸激酶等;如果谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于谷草轉(zhuǎn)氨酶時,則主要考慮肝損害。
肌酶增高誤診為急性心肌梗死:急性心肌梗死和嚴(yán)重的心肌炎常出現(xiàn)肌酶譜增高。由于臨床醫(yī)生普遍對冠心病心肌梗死較有印象,一些醫(yī)生對多發(fā)性肌炎比較陌生,一見到肌酶譜增高,就考慮到心臟病。因此多發(fā)性肌炎也常被誤診為心臟病,住進(jìn)心血管科的現(xiàn)象也不時可見。鑒別要點(diǎn)在于心電圖的特征和四肢近端肌力的改變。
誤診重癥肌無力:重癥肌無力是一種由于神經(jīng)末梢與肌肉接頭處,神經(jīng)介質(zhì)的異常所引起的病變,屬于神經(jīng)科的疾?。欢喟l(fā)性肌炎是免疫介導(dǎo)的肌肉的炎癥性病變,屬風(fēng)濕科的疾病。二者均表現(xiàn)為肌無力,常常出現(xiàn)誤診。兩個病的區(qū)別要點(diǎn)在于重癥肌無力伴有眼瞼下垂,晨起時癥狀較輕,白天逐漸加重,傍晚更加明顯,四肢遠(yuǎn)斷和近端均無力;而多發(fā)性肌炎無眼瞼下垂,即使肌無力嚴(yán)重到臥床不起的程度,握手還是很有力的。
只顧治療多發(fā)性肌炎,忘了檢查腫瘤:有20%~30%的多發(fā)性肌炎患者合并有惡性腫瘤,有些病人是肌炎與腫瘤同時起?。挥行┦悄[瘤在先,肌炎在后;也有的在肌炎后數(shù)月或數(shù)年才發(fā)現(xiàn)腫瘤。這一部分病人往往按多發(fā)性肌炎治療效果不甚理想,難以達(dá)到完全緩解。但如果腫瘤治愈了(如手術(shù)切除),則肌炎不治而愈,腫瘤復(fù)發(fā)時,肌炎也復(fù)發(fā)。因此,臨床上凡是診斷多發(fā)性肌炎者,均必須全面檢查,排除潛在的腫瘤;治療效果不理想者,應(yīng)再次排除腫瘤。
隨著風(fēng)濕免疫病學(xué)研究的進(jìn)展,而今多發(fā)性肌炎的療效已經(jīng)大大提高,如果不合并腫瘤,80%的多發(fā)性肌炎經(jīng)過治療半年~1年后,可以達(dá)到完全緩解,可以恢復(fù)正常的體力和工作及生活。
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(責(zé)任編輯:鄭夢雪 )
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