葡萄胎應該如何診斷和治療

1、什么是妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。℅TD）？

GTD是源于胎盤滋養(yǎng)細胞異常增生的疾病，包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌（簡稱絨癌）和胎盤部位滋養(yǎng)葉細胞腫瘤。葡萄胎屬良性病變，其余的則屬惡性病變，又稱為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。

2、什么是葡萄胎？

葡萄胎是因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生，間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而得名，也稱水泡狀胎塊。葡萄胎分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩類，大多數(shù)為完全性葡萄胎。

3、葡萄胎的發(fā)病因素有哪些？

葡萄胎的確切病因尚不清楚。

（1）、完全性葡萄胎：營養(yǎng)狀況和社會因素是可能的高危因素。飲食中缺乏維生素A及其前體胡蘿卜素和動物脂肪者發(fā)生葡萄胎的幾率顯著升高。國外學者發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤患者的血清中的葉酸活力很低。年齡是另一高危因素，大于35歲和40歲的婦女妊娠時葡萄胎的發(fā)生率分別是年輕婦女的2倍和7.5倍。

相反小于20歲婦女的葡萄胎發(fā)生率也顯著升高，其原因可能與該兩個年齡階段容易發(fā)生異常受精有關。前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素，有過1次和2次葡萄胎妊娠者，再次葡萄胎的發(fā)生率分別為1%和15%-20%。細胞遺傳學研究表明，完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，均來自父系，其線粒體DNA仍為母系來源。

（2）、部分性葡萄胎：發(fā)生率遠低于完全性葡萄胎。年齡和部分性葡萄胎發(fā)病間的關系并不明顯。細胞遺傳學研究表明，部分性葡萄胎的核型90%以上為三倍體，如胎兒同時存在，一般也為三倍體；多數(shù)情況下一套多余的染色體來自父方，多余的父源基因物質(zhì)是造成滋養(yǎng)細胞增生的主要原因。

4、葡萄胎有哪些臨床表現(xiàn)？

（1）、完全性葡萄胎

1、停經(jīng)和陰道流血：這是葡萄胎最早和最常見的癥狀，發(fā)生率一般都在98%以上。少數(shù)無陰道流血史的主要是在人工流產(chǎn)中意外發(fā)現(xiàn)的極早期病例。停經(jīng)時間一般在8-12周，以后有不規(guī)則陰道流血，量多少不定，時出時停，反復發(fā)生，逐漸增多，因而患者常伴有不同程度的貧血。若葡萄胎組織從蛻膜剝離，母體大血管破裂，可造成大出血，導致休克，甚至死亡。多數(shù)自然排出均發(fā)生在妊娠4個月之后。

2、子宮異常增大：約半數(shù)以上患者，檢查時發(fā)現(xiàn)子宮大于停經(jīng)月份，較正常子宮寬且軟，并伴血清β-HCG水平異常升高。為葡萄胎迅速增長及宮腔內(nèi)積血所致。約1/3患者的子宮和停經(jīng)月份相符，少數(shù)患者的子宮小于停經(jīng)月份。

3、腹痛：并不常見。如葡萄胎增長迅速，子宮快速擴張，可表現(xiàn)為下腹不適、發(fā)脹或隱痛。若發(fā)生卵巢黃素囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂，可出現(xiàn)急性腹痛。

4、妊娠嘔吐：多發(fā)生于血清HCG水平異常升高者。出現(xiàn)時間早，較嚴重，持續(xù)時間長。

5、妊娠高血壓癥狀 約10%患者在妊娠20周之前出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫，而且癥狀嚴重，容易發(fā)展為子癇前期，甚至抽搐和昏迷。也有發(fā)生心功衰竭者。

6、卵巢黃素化囊腫：由于大量HCG刺激卵巢卵泡內(nèi)的顆粒細胞和卵泡膜細胞發(fā)生黃素化反應而形成囊腫。可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)卵巢，大小不等，小的僅在顯微鏡下可見，大的則有兒頭大或更大，外觀光滑，多房性，囊壁薄。在葡萄胎排出后可逐步萎縮（有時暫增大），一般需經(jīng)2-3個月逐步恢復正常，但也有存在長達半年或更長時間者。囊液常呈淡黃色，儲有大量HCG ，使葡萄胎排出后HCG常不立即轉(zhuǎn)陰。

7、甲狀腺功能亢進癥狀 約3%-10%患者出現(xiàn)皮膚潮濕、心動過速等輕度甲狀腺亢進癥狀，但很少出現(xiàn)突眼和震顫等癥狀。這類病人HCG水平異常升高，T3、T4水平升高。

部分性葡萄胎：可有完全性葡萄胎的大多數(shù)癥狀，但程度較輕。子宮體積和停經(jīng)月份相符或小于停經(jīng)月份，一般無腹痛，妊娠嘔吐也較輕，常無妊娠高血壓征象，一般不伴卵巢黃素化囊腫。有時與不全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)相似，易誤診。有時和完全性葡萄胎難以鑒別，通過刮宮后組織學檢查方可確診。

5、如何診斷葡萄胎？

典型葡萄胎的診斷常根據(jù)停經(jīng)后有不規(guī)律陰道出血，子宮異常增大，質(zhì)軟，子宮孕5月大小時尚不能觸及胎體，聽不到胎心，無胎動等考慮為葡萄胎。如伴有重度妊娠反應及孕早期伴有妊娠高血壓綜合征則更有助于診斷。如陰道有水泡狀物排出則可確診。在早期或癥狀不典型時，常選擇以下輔助檢查明確診斷。

（1）、βHCG測定：葡萄胎時滋養(yǎng)細胞高度增生產(chǎn)生大量HCG，HCG滴度通常高于相應孕周的正常妊娠值，而且在妊娠12周后，隨著子宮增大繼續(xù)持續(xù)上升，利用這種差別可作為輔助診斷。

（2）、B超檢查：為葡萄胎重要的輔助診斷方法。正常妊娠5周時可看到妊娠囊，7周時可見心管搏動。完全性葡萄胎的典型超聲影象學表現(xiàn)為子宮明顯大于相應孕周，無妊娠囊和胎心搏動，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)、密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”，若水泡較大而形成大小不等的回聲區(qū)，則呈“蜂窩狀”。?？蓽y到一側(cè)或兩側(cè)卵巢囊腫。若做彩色多普勒超聲檢查，可見子宮動脈血流豐富，但子宮肌層內(nèi)無血流或僅稀疏“星點狀”血流信號。部分性葡萄胎時宮腔內(nèi)可見由水泡狀胎塊所引起的超聲圖像改變及胎兒或羊膜腔，胎兒常合并畸形。

（3）、超聲多普勒探測胎心：正常妊娠最早7周時可聽到胎心音，葡萄胎時僅能聽到子宮血流雜音，無胎心音。

6、葡萄胎預后如何？

1）、完全性葡萄胎具有局部侵犯或遠處轉(zhuǎn)移的潛在危險。葡萄胎排空后，子宮局部侵犯和遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為15%和4%，其中，具有高危因素病例危險性增高約10倍。它們是：

（1）、血清β-HCG>100000U/L;

（2）、子宮明顯大于相應孕周；

（3）、卵巢黃素化卵巢囊腫直徑> 150px;

（4）、年齡：40歲以上婦女約1/3發(fā)生葡萄胎后滋養(yǎng)細胞腫瘤；

（5）、水泡大?。号R床印象小水泡的惡變率較大水泡者高。

2）、葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律對預測預后極為重要。正常情況下，葡萄胎排空后血清β-HCG穩(wěn)定下降，平均在清宮后8周降至正常水平 ，最長不超過14周。葡萄胎完全排空后3月，HCG持續(xù)陽性，未恢復正常水平，稱為持續(xù)性葡萄胎（persistent mole）。其中少數(shù)患者經(jīng)過一定時期可自行轉(zhuǎn)為正常，但多數(shù)在不久后即可見HCG濃度上升，或出現(xiàn)肺或陰道轉(zhuǎn)移，則可確定已發(fā)生病變。

3）、部分性葡萄胎發(fā)展為持續(xù)性滋養(yǎng)細胞疾病的幾率約為4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移。

7、葡萄胎如何治療？

（1）、清除宮腔內(nèi)容物：葡萄胎一經(jīng)確診，應及時予以清除。目前均采用吸宮方法，其優(yōu)點為手術時間短，出血量少，也較少見手術穿孔等危險，比較安全。由于葡萄胎子宮大而軟，手術時出血較多，也易穿孔，所以應在輸液、備血準備下吸宮。應充分擴張宮頸管，盡量選用大號吸管進行吸引，以免吸出物經(jīng)常堵塞管腔而影響操作。

待子宮縮小后輕柔刮宮，每次刮出物必須送組織學檢查，取材應選擇宮腔內(nèi)及近種植部位組織分別送檢。手術時使用縮宮素靜脈滴注加強宮縮可減少出血和子宮穿孔，但需在宮口擴大后給藥，以防滋養(yǎng)細胞壓入宮壁血竇，促使發(fā)生肺栓塞和轉(zhuǎn)移。

子宮大于妊娠12周者，一次手術難以將葡萄胎組織徹底清除，可于一周后再次刮宮一次。手術過程中，極少數(shù)患者可因大量滋養(yǎng)細胞進入子宮血竇，隨血流進入肺動脈，造成肺栓塞，出現(xiàn)急性呼吸窘迫甚至右心衰竭。重者可致患者死亡。

（2）、卵巢黃素化囊腫的處理：葡萄胎清除后，黃素化囊腫均能自然消退，無需處理。若發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)則需行手術探查，腹腔鏡下將各房囊液穿刺吸出，囊腫多能縮小自然復位，不需手術切除。如扭轉(zhuǎn)時間較長發(fā)生壞死，則需做患側(cè)附件切除術。

（3）、子宮切除術：單純切除子宮只能去除葡萄胎侵入子宮肌層局部的危險，不能預防子宮外轉(zhuǎn)移的發(fā)生，所以不做常規(guī)處理。對于年齡大于40歲、有高危因素、無生育要求者可行全子宮切除術，兩側(cè)卵巢應保留。若子宮超過孕14周大小，應考慮先吸出葡萄胎組織再切除子宮。手術后應需定期隨訪。

（4）、預防性化療：在清除宮腔內(nèi)容物同時是否給予預防性化療一直存在爭議。目前一般認為對于具有惡變傾向和隨訪困難的葡萄胎患者可考慮采取預防性化療，一般選用單藥化療一療程，如甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或更生霉素，化療盡可能在清宮前三天開始。部分性葡萄胎一般不作預防性化療。

8、葡萄胎治療后如何隨訪？

定期隨訪可早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤并及時處理。葡萄胎清除后每周一次β-HCG測定，直至降至正常水平。隨后3個月仍每周一次，此后3個月每2周一次，然后每月一次持續(xù)半年。第二年起每半年一次，共隨訪2年。

每次隨訪除必須監(jiān)測HCG外，應注意月經(jīng)是否規(guī)則，有無異常陰道流血，有無咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，并做婦科檢查，盆腔B超及X線胸片也應重復進行。病人出現(xiàn)陰道流血或咯血時，應隨時復查。疑有惡性變化時，應及時行肺CT檢查。有條件的情況下，最好在患者診斷葡萄胎時，即行肺CT檢查，便于日后隨診對比。

9、葡萄胎治療后如何避孕？

葡萄胎隨訪期間必須嚴格避孕1-2年，以免再次妊娠與惡變鑒別困難，并使機體獲得康復。避孕方法首選避孕套；不宜使用宮內(nèi)節(jié)育器，因可混淆子宮出血原因；含有雌激素的避孕藥可促進滋養(yǎng)細胞生長，以不用為妥。