南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　“我愛健康”先生引用了準(zhǔn)確的資料，做出了比較準(zhǔn)確的分析。因他自己和姐姐是慢性乙肝攜帶者，所以非常關(guān)注這一問題，從文章中可以看出他曾經(jīng)讀過不少資料。非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，有如此深入的理解，我很欽佩。他的看法我基本同意，在文章之后我也提出一些自己的看法，參與討論。

　　慢性乙肝病毒感染在短期內(nèi)難以完全清除，又有可能發(fā)生一些嚴(yán)重的合并癥。感染者要多學(xué)習(xí)一些知識(shí)，才能按自己的意愿安排生活、工作和治療，才不會(huì)走冤枉路、浪費(fèi)時(shí)間和錢財(cái)，這是我寫文章的愿望，‘我愛健康’先生和還有幾位網(wǎng)友正是榜樣。

　　‘我愛健康’先生的文章：仔細(xì)拜讀了駱教授的《攜帶者》及相關(guān)文章，但是對此仍有一些疑問，敬請賜教！

　　由于直接危害人體健康的是肝臟的炎癥以及由此導(dǎo)致的肝臟的纖維化。因此，我以為乙肝病情診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”應(yīng)該是肝臟炎癥的活動(dòng)性和纖維化的程度。一般認(rèn)為只要血清HBsAg陽性、轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常就可以診斷為乙肝病毒攜帶者；攜帶者只需要定期檢查轉(zhuǎn)氨酶。檢查轉(zhuǎn)氨酶就可以知道肝炎的活動(dòng)性。這里不直接檢查肝臟的纖維化程度就診斷為攜帶者是不是不夠全面呢？攜帶者不定期檢查肝臟的纖維化程度是不是不夠穩(wěn)妥呢?

　　《慢性乙型肝炎防治指南》將乙肝病毒攜帶者分為兩類并認(rèn)為“對血清HBV DNA陽性者，應(yīng)動(dòng)員其做肝穿刺檢查”，這里要求檢查肝臟的病變程度是不是更穩(wěn)妥一些呢？《健康報(bào)網(wǎng)》有一篇報(bào)導(dǎo)：通過肝穿刺檢查，無癥狀乙肝病毒攜帶者人群中，大部分有不同程度的肝組織學(xué)改變，有的人的肝臟是非特異性炎癥，有的人的肝臟是輕度慢性肝炎改變，有的人則是中度慢性肝炎改變，更有的人肝臟是早期肝硬化改變。攜帶者的肝臟組織學(xué)正常者只有10％～29％。不知這些說法是否屬實(shí)？

　　因此，首要的問題是對乙肝病情的準(zhǔn)確診斷。乙肝病情診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是肝臟炎癥的活動(dòng)性和纖維化的程度。嚴(yán)格來說，肝臟炎癥的活動(dòng)性應(yīng)該根據(jù)由于肝炎導(dǎo)致的轉(zhuǎn)氨酶的升高來斷定。但是，我們只能測得血液中總的轉(zhuǎn)氨酶水平，然后根據(jù)正常人的轉(zhuǎn)氨酶水平（0-40IU/L）估計(jì)轉(zhuǎn)氨酶升高的程度。但是這可能漏掉一部分。比如某個(gè)人正常的轉(zhuǎn)氨酶是15，檢查結(jié)果是35。如果僅僅根據(jù)35在正常范圍內(nèi)就認(rèn)為轉(zhuǎn)氨酶正常，就會(huì)產(chǎn)生漏診。當(dāng)然，如果長期的轉(zhuǎn)氨酶升高20的炎癥對人體健康沒有危害，也就是說這樣的輕微炎癥所導(dǎo)致的纖維化由于肝臟自身的恢復(fù)能力而不會(huì)累及、不可能發(fā)展到肝硬化，那么這樣的漏診也就無所謂了。但是情況是這樣嗎？在博文《患乙肝的朋友，你需要做肝穿刺嗎？》中：“如果是“小三陽”的患者，乙肝病毒為陽性，年齡大于40歲，ALT水平處于正常范圍的高限，還是要考慮做肝穿刺，因?yàn)檫@部分患者可能有潛在的肝炎活動(dòng)。”想必這是出于慎重的考慮。

　　出于穩(wěn)妥的考慮，做肝穿刺檢查似乎是必要的。如果肝穿刺檢查像抽血化驗(yàn)一樣簡單、便宜、安全，那么做一做肝穿刺倒也無妨。但是，肝穿刺有20%的漏診率，而且還有并發(fā)癥局部疼痛、上腹不適、惡心、血壓下降等。不知道肝穿刺的并發(fā)癥只是短期的，還是可能長期遺留？（駱注：少數(shù)人有短暫的不適；0.02%有肝包膜下出血，所以肝穿刺必需住院，以避免其合并癥。）

　　我在前面談了那么多關(guān)于攜帶者的問題，是因?yàn)槲医憬闶菙y帶者。我姐姐患乙肝已有15年。以前只知道HBsAg陽性，就以為有病，吃了很多藥，也花了數(shù)萬元?？紤]到民眾普遍的恐懼心理，乙肝科普的首要目標(biāo)最好是消除恐懼。因此，在科普乙肝時(shí)宜先講積極的方面，再談消極的方面。比如乙肝病毒攜帶者中75%會(huì)慢慢自然康復(fù)，另外25%如果及時(shí)、積極治療也無大礙。而且我猜測另外25%的發(fā)病人群中，可能有一部分本是可以避免發(fā)病的，只是他們不注意保養(yǎng)身體才導(dǎo)致發(fā)病的。不知道有沒有這方面的調(diào)查？如果是這樣，我們還可以進(jìn)一步樂觀地說攜帶者只要注意保養(yǎng)身體，90%可以自然康復(fù)。要知道過度的疲勞、消極的心態(tài)會(huì)壓抑人體的免疫系統(tǒng)，健康的生活方式會(huì)釋放人體免疫系統(tǒng)的潛力。

　　駱抗先的補(bǔ)充：

　　‘我愛健康’先生提到的其中兩個(gè)問題，我想做一點(diǎn)補(bǔ)充。

　　一、80年代初期我曾經(jīng)在某一與外界相對隔絕的特定人群，對慢性乙肝病毒感染者診治觀察了二、三年，在當(dāng)時(shí)診斷的“慢性乙肝病毒攜帶者”中做了250余例肝穿刺，結(jié)果正常肝組織10.5%，反應(yīng)性炎45.5%，包括不同型的輕度慢性肝炎42.4%，非活動(dòng)的肝硬化1.6%。因每年只去一次，每次工作二、三個(gè)月，只是在去時(shí)檢查一次肝功能，可能有相當(dāng)部分的慢性肝炎漏診為攜帶者。另外，所謂“肝反應(yīng)性炎”（正像很多人胃鏡檢查有“淺表性胃炎”），可算作基本正常。如果《健康報(bào)網(wǎng)》是引用我發(fā)表的論文或我專著中的資料，我需要將當(dāng)時(shí)的研究過程說明，千萬不能將慢性乙肝攜帶者中可能的病變數(shù)量擴(kuò)大。現(xiàn)在衛(wèi)生保健知識(shí)比較普及，許多攜帶者能長期定時(shí)檢查，如肝功能試驗(yàn)都正常，就不需要做肝穿刺了。我在博文中經(jīng)常強(qiáng)調(diào)慢性乙型肝炎發(fā)病的隱襲性，但也不能走另一極端，搞得人心慌慌。

　　二、血清轉(zhuǎn)氨酶的正常范圍，對極大多數(shù)人肝臟情況可以做出正確的評(píng)估，但確有非常個(gè)別的人谷丙酶明顯升高而肝組織正常；也有少數(shù)人谷丙酶正常而肝組織有炎癥。前幾年國外有一篇文章建議降低轉(zhuǎn)氨酶的參照值，但當(dāng)前國內(nèi)外臨床工作中并未改變對血清轉(zhuǎn)氨酶的參照范圍。我們一般仍按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，但在某些情況需要綜合分析其他檢查資料，才能正確判斷病情。

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