南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　‘回想當(dāng)年’先生：我24歲，有大三陽(yáng)11年了，肝功08年稍微不正常，吃了中草藥后正常了。這一年多來(lái)肝區(qū)十分不舒服，人沒(méi)有精神，經(jīng)常惡心。但肝功都是正常的，HBV DNA是8次方。我去了北京兩家大醫(yī)院，兩家醫(yī)院的教授都是權(quán)威專家。但是他們兩個(gè)說(shuō)法有些出入，一位說(shuō)需要吃抗病毒藥物，另一位說(shuō)可以吃也可以不吃，吃了可能沒(méi)有效果，給我開了點(diǎn)護(hù)肝藥。我該怎么辦？我到底該聽誰(shuí)的？

　　慢性攜帶占乙肝病毒感染的70%～80%，在15歲以上的人口中人數(shù)還很多。本來(lái)不算患病，但如上面那位先生，各種問(wèn)題還是不少，涉及面也相當(dāng)廣泛。

　　感染乙肝病毒后能不發(fā)病嗎？

　　乙肝病毒主要在肝細(xì)胞中復(fù)制，但不太妨礙細(xì)胞的新陳代謝，并不直接引起細(xì)胞病變。試想我們大多數(shù)人是在小兒時(shí)期感染的，一般小兒的血清病毒水平都很高，但大家在小兒時(shí)期都不知道自己感染了。

　　乙肝病毒引起肝細(xì)胞的慢性感染，肝細(xì)胞長(zhǎng)期分泌乙肝病毒，使肝臟的絕大多數(shù)肝細(xì)胞被感染。而肝細(xì)胞是長(zhǎng)壽命的，病毒在漫長(zhǎng)的歲月中不消失，幾乎與肝細(xì)胞共存亡，所以病毒攜帶的時(shí)期是漫長(zhǎng)的。

　　慢性乙肝病毒攜帶者體內(nèi)的乙肝病毒與免疫系統(tǒng)似乎“和平共處”：病毒不引起肝細(xì)胞的炎癥破壞，極大多數(shù)攜帶者能保持健康；免疫系統(tǒng)也容忍病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。如果不“和平共處”了，免疫攻擊肝細(xì)胞內(nèi)的病毒，就會(huì)引起肝細(xì)胞的損傷。

　　這就可以理解：為什么E抗原陽(yáng)性（即所謂“大三陽(yáng)”）的攜帶者都有不同程度的免疫耐受性，能壓制對(duì)乙肝病毒的免疫攻擊，既不清除病毒，也不引發(fā)肝細(xì)胞病變，血清病毒水平很高卻沒(méi)有肝炎。

　　免疫耐受性是什么意思？

　　上面說(shuō)的乙肝病毒與人體免疫系統(tǒng)之間的“和平共處”狀態(tài)，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)叫做“免疫耐受性”。

　　什么是免疫？最簡(jiǎn)單的解釋：免疫就是“排除異己”。在嬰幼兒時(shí)期接觸乙肝病毒的表面抗原，因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)沒(méi)有成熟，淋巴細(xì)胞分不清是“自己”的成分還是“異己”的成分，錯(cuò)把表面抗原當(dāng)成了自己身體中的抗原蛋白，不與其發(fā)生反應(yīng)，而與其“和平相處”，這種免疫不反應(yīng)性就是免疫耐受性，并一直保持到成年。

　　如果成年后才接觸乙肝病毒就不是這樣了，因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)已經(jīng)成熟，體內(nèi)侵入了異己分子，馬上就會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體來(lái)保護(hù)自己。當(dāng)前許多成年人都有表面抗體，就是在無(wú)意中接觸乙肝病毒的表面抗原后，不知不覺(jué)中產(chǎn)生的。

　　搞明白慢性HBV感染的免疫耐受性，才能明白為什么E抗原陽(yáng)性的慢性乙肝病毒攜帶者，病毒水平很高卻不發(fā)生肝炎；E抗原陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者，病毒水平越高，病情越輕，這是因?yàn)檫€有不同程度的免疫耐受性。而E抗原陰性的慢性乙型肝炎患者，病毒水平越高，病情越重，這是因?yàn)楦腥镜臅r(shí)間很久，免疫耐受性已經(jīng)消失了。

　　免疫耐受性越強(qiáng)抗病毒治療就越難，但如果治好了，肝臟的病變很輕，沒(méi)有多少纖維化；肝硬化患者已經(jīng)沒(méi)有免疫耐受性了，抗病毒治療容易清除病毒。但是病毒清除了，還是會(huì)留下廣泛的肝纖維化。

　　這種免疫耐受性，表現(xiàn)為：不能產(chǎn)生針對(duì)表面抗原的表面抗體；也不能產(chǎn)生有清除乙肝病毒能力的T淋巴細(xì)胞。這樣就只能容忍乙肝病毒長(zhǎng)期在體內(nèi)生存，就成了慢性乙肝攜帶者。

　　沒(méi)有這種T細(xì)胞來(lái)清除肝細(xì)胞里的乙肝病毒，當(dāng)然不會(huì)損傷肝細(xì)胞，也就不引起肝炎，于是乙肝病毒就能與你長(zhǎng)期“和平共處”了。這種“免疫不反應(yīng)”，就是免疫耐受性。

　　免疫耐受就是免疫力差嗎？

　　不要把體弱多病與對(duì)乙肝病毒的免疫耐受性混淆，慢性乙肝病毒攜帶者對(duì)別的病毒免疫力一點(diǎn)也不差。

　　體弱多病是一般意義的體質(zhì)不強(qiáng)，慢性乙肝病毒攜帶者只是對(duì)乙肝病毒的不反應(yīng)，健康情況不一定差。任何成年人群（包括許多驃悍的大男人）中都有10%的慢性乙肝攜帶者。正因?yàn)槭墙】档模蠖鄶?shù)攜帶者自己長(zhǎng)期都不知道，有的攜帶幾十年，到傳染給子女時(shí)，才檢查而知道自己也是攜帶者。

　　有免疫耐受性是好還是壞？

　　免疫總是一把雙刃刀，沒(méi)有絕對(duì)的好和絕對(duì)的壞。

　　T淋巴細(xì)胞的免疫清除力能清除乙肝病毒，但它要損傷肝細(xì)胞才能清除肝細(xì)胞里面的乙肝病毒，清除病毒的過(guò)程中，肝細(xì)胞損傷，細(xì)胞里的轉(zhuǎn)氨酶漏出來(lái)，血清轉(zhuǎn)氨酶就會(huì)升高?！按笕?yáng)”的攜帶者經(jīng)過(guò)肝炎才到“小三陽(yáng)”的肝硬化，大多數(shù)已經(jīng)人到中年，免疫耐受性弱了，免疫清除力就強(qiáng)了，肝組織損傷很重，抗病毒治療卻比較容易成功。

　　慢性乙肝攜帶者大多數(shù)是兒童和青年人，免疫耐受性較強(qiáng)，免疫清除力就弱，肝組織沒(méi)有損傷。對(duì)乙肝病毒的免疫耐受性，是要保護(hù)你免受病毒的傷害，是在嬰幼兒時(shí)期與乙肝病毒接觸過(guò)程中形成的保護(hù)力，是在低年齡時(shí)期保護(hù)健康的一種積極因素。

　　乙肝攜帶的特點(diǎn)是對(duì)病毒的免疫不反應(yīng)，這樣才形成乙肝病毒感染的慢性化，才使你“大三陽(yáng)”持續(xù)幾十年。

　　免疫耐受性有時(shí)不很穩(wěn)定，慢性攜帶者之中有25%的人T淋巴細(xì)胞會(huì)被激活而進(jìn)入免疫活動(dòng)期，就有了免疫清除力，就會(huì)發(fā)生慢性乙型肝炎。

　　慢性乙肝病毒攜帶者有比較完全的耐受性。免疫耐受性削弱后就發(fā)生了慢性乙型肝炎，可能還有程度不同的免疫耐受性，有了一定程度的免疫清除力、但不充分，平均病毒水平會(huì)比攜帶者低一些，但卻有輕重不等的肝細(xì)胞損傷。

　　免疫耐受性會(huì)自己消失嗎？

　　免疫耐受是在慢性HBV感染中的一個(gè)時(shí)期。

　　隨著年齡的增長(zhǎng)，免疫系統(tǒng)會(huì)逐漸成熟，對(duì)乙肝病毒的免疫耐受性是隨年齡增長(zhǎng)而逐漸低落的，大約每4、5年病毒水平就會(huì)降低1次方，大概經(jīng)過(guò)二、三十年的“大三陽(yáng)”攜帶就會(huì)變成“小三陽(yáng)”的攜帶，再經(jīng)過(guò)十幾年就可能結(jié)束慢性攜帶狀態(tài)，這是我國(guó)1.2億的慢性乙肝病毒攜帶者共同的生命旅程。

　　每4、5年清除病毒1次方，這是一個(gè)十分緩慢的過(guò)程，肝細(xì)胞的損傷十分輕微，所以攜帶者只要不飲酒，不吃傷肝的藥，就能長(zhǎng)期保持健康。

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