南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　wyl5891 先生：我于06年12月因肝硬化胃粘膜出血、腹水。 爾后進(jìn)行抗病毒治療，治療后病情基本穩(wěn)定，HBV-DNA<500，最近一次肝功檢查結(jié)果正常。請(qǐng)問肝功能失代償?shù)牧炕u(píng)分等級(jí)是以發(fā)病時(shí)的初始癥狀、還是治療后的數(shù)據(jù)？請(qǐng)對(duì)我的治療效果作個(gè)評(píng)價(jià)。

　　肝硬化分肝功能代償和肝功能失代償兩個(gè)階段，代償性肝硬化又根據(jù)有沒有門靜脈高壓的合并癥（胃食管靜脈曲張和脾功能亢進(jìn)）而分為輕度肝硬化和中度肝硬化。許多患者對(duì)肝炎并不十分重視，尤其是“小三陽(yáng)”肝炎的患者，發(fā)生肝硬化的不少。一旦診斷出肝硬化，就憂心忡忡，其實(shí)輕度肝硬化只要清除了病毒復(fù)制，只要不超負(fù)荷、不發(fā)生意外事件，對(duì)一般工作、生活和壽命的影響并不很大。中度代償性肝硬化只要妥善處理合并癥，也還可以維持基本的工作和生活。但肝硬化患者的肝功能一旦失代償，生命期就要以能活多少年的百分率來計(jì)算了，當(dāng)然你也可以占繼續(xù)生活的分率。

　　wyl5891 先生發(fā)生過腹水，經(jīng)過治療腹水消失，病毒轉(zhuǎn)陰，肝功正常，當(dāng)然很不錯(cuò)。于是他提出了上面那個(gè)思慮深刻的問題，你認(rèn)為如何？

　　乙肝的肝硬化是怎樣發(fā)展的？

　　肝臟是人體最大的“化學(xué)工廠”，每個(gè)肝細(xì)胞相當(dāng)于一個(gè)個(gè)“生產(chǎn)車間”，其中有各種細(xì)胞器，可以執(zhí)行不同的代謝功能。每群肝細(xì)胞之間都有不同的管道，包括：輸入滋養(yǎng)肝細(xì)胞血液的肝動(dòng)脈；輸入來自腸管血液到肝臟進(jìn)行代謝的門靜脈；輸出代謝后供應(yīng)全身養(yǎng)分的肝靜脈和輸出肝細(xì)胞產(chǎn)生膽汁的膽管。人體主要的營(yíng)養(yǎng)代謝在肝臟進(jìn)行，我們生活和工作需要的能量由肝臟提供。一般內(nèi)臟只有輸入的動(dòng)脈和輸出的靜脈兩套管道，肝臟竟有輸入的肝動(dòng)脈和門靜脈、輸出的肝靜脈和膽管四套管道。這反映肝細(xì)胞功能和配套結(jié)構(gòu)都極其復(fù)雜，但肝細(xì)胞排列有序，肝細(xì)胞周圍的管道也排列有序。

　　慢性乙型肝炎患者如果不抗病毒治療，肝細(xì)胞不斷發(fā)生炎癥破壞，又不斷發(fā)生肝纖維化來修補(bǔ)破壞的病變。肝纖維化會(huì)替代一部分肝組織，并把由肝小葉組成的正常肝臟，分隔為由一個(gè)個(gè)小結(jié)節(jié)組成的病變肝臟，當(dāng)肝臟的結(jié)構(gòu)都變成小結(jié)節(jié)了，就叫做肝硬化。因?yàn)橛行└渭?xì)胞破壞而肝纖維化，大多數(shù)肝細(xì)胞雖然沒有破壞，但配套的管道被纖維組織扭曲而運(yùn)輸不夠順暢，肝細(xì)胞的代謝功能就會(huì)降低。但因?yàn)楦渭?xì)胞像皮膚細(xì)胞，都屬于上皮細(xì)胞，有很大的新生能力和代償能力。如果乙肝病毒已經(jīng)清除，肝細(xì)胞不再破壞，有些部分是能夠修復(fù)的。

　　肝臟的結(jié)構(gòu)雖然改變了，但是肝細(xì)胞的數(shù)量和功能還可以維持日常的工作和生活的需要，這就是代償性肝硬化。肝硬化患者的代償能力有很大的差別，如果你是輕度代償性肝硬化，就不要把病情想的過分嚴(yán)重，你過去怎樣工作和生活，以后還一樣可以，但不能超負(fù)荷。如果你愛運(yùn)動(dòng)，你可以去投投籃，但不可以去參加籃球比賽。你仍然可以結(jié)婚生育，但必須過簡(jiǎn)樸規(guī)律的生活，不能花天酒地、胡作非為。你可以正常上班，但最好不要加班加點(diǎn)。

　　如果耽誤了抗病毒治療，肝臟炎癥破壞很重，很大部分的肝細(xì)胞被纖維組織代替；或者炎癥不重，少量破壞，少量纖維化，但長(zhǎng)期延誤，日積月累，大部分的肝細(xì)胞也被纖維組織代替。肝功能已經(jīng)不大能夠維持日常的生活和工作，不知不覺產(chǎn)生了腹水；或者平常還可以，一次感冒，竟出現(xiàn)了黃疸或腹水。這就是失代償性肝硬化。

　　失代償性肝硬化經(jīng)過治療，腹水可以消失，肝臟的代謝功能可以恢復(fù)到能維持生活，但如果過勞、或經(jīng)受一些傷肝因素，有可出現(xiàn)失代償?shù)陌Y狀。

　　肝功能代償或失代償能決定生命嗎？

　　肝功能指的是肝細(xì)胞新陳代謝的功用和能力，肝細(xì)胞的經(jīng)常性工作是合成人體必需的物質(zhì)、和分解有害的物質(zhì)。轉(zhuǎn)氨酶其實(shí)只是肝細(xì)胞炎癥的標(biāo)志，并不代表真正的肝功能。白蛋白和凝血酶原只有肝細(xì)胞才能合成，代表肝細(xì)胞的合成功能；膽紅素是血紅蛋白經(jīng)肝細(xì)胞分解后的廢物，膽紅素水平有時(shí)表示肝細(xì)胞壞死、或膽管病變，有時(shí)反映肝細(xì)胞分解廢物的功能。

　　我們工作的精力和生活的能量必需要肝細(xì)胞的支持，重癥肝炎有大量肝細(xì)胞破壞，晚期肝硬化時(shí)大量肝細(xì)胞消失、變成沒有代謝功能的纖維組織，這些病變的結(jié)果使肝功能降低。肝功能降低不多，還能應(yīng)付日常的工作和生活，就是肝功能代償；肝功能降低很多，到不能正常生活就是失代償，于是就出現(xiàn)了黃疸和腹水。

　　如果患者年輕，只有輕度失代償，經(jīng)過積極治療，還可以有很大程度的恢復(fù)；如果是老年患者，又是重度失代償，五年的生存期只有百分之幾十，當(dāng)然你很可能就在其中。

　　怎樣診斷肝功能失代償？

　　有沒有肝功能失代償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)按一個(gè)叫做“CTP積分法”的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，包括：腦病、腹水、膽紅素、白蛋白和凝血酶原五項(xiàng)。

　　胃食管靜脈曲張和脾功能亢進(jìn)是門靜脈高壓的合并癥，不是肝功能，不包括在這一積分中，當(dāng)然如果不積極治療也會(huì)傷害肝功能。

　　肝細(xì)胞功能的CTP分級(jí)

　　級(jí)分1分2分3分

　　·腦病(0～4級(jí))無1～2級(jí)3～4級(jí)

　　·腹水無少量中大量

　　·血清膽紅素(微摩爾/升)<3030～50>50

　　·血清白蛋白(克/升)>3528-35<28

　　·凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)1～3秒4～6秒>6秒

　　如果上述CTP積分法的五項(xiàng)正常，每項(xiàng)記1分（沒有0分），共5分。有輕度腦病記2分，中重度記3分；有少量腹水記2分，中大量腹水記3分；血清膽紅素30～50記2分，> 50記3分；白蛋白28～35記2分，<28記3分；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)4～6秒記2分，延長(zhǎng)>6秒記3分?？傆?jì)≤6分算A級(jí), 7～9分算B級(jí), 10～15分算C級(jí)。A級(jí)是代償，B級(jí)輕中度失代償，C級(jí)是重度失代償。

　　失代償性肝硬化怎樣治療？

　　抗病毒治療：如果還能檢出病毒，轉(zhuǎn)氨酶升高，就要用核苷類藥抗病毒治療。因?yàn)楦谓M織大量破壞，可能一時(shí)檢不出病毒，如果表面抗原水平很高，也可以考慮抗病毒治療。

　　營(yíng)養(yǎng)治療：失代償性肝硬化病情重，消耗多，要注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。能口服的要給容易消化、不會(huì)引起氣脹的飲食。病人多有食欲不振，家屬的細(xì)心照顧非常重要。常需改變餐式，少量多次和晚間小吃。重度營(yíng)養(yǎng)不良的病人可補(bǔ)充氨基酸，以滿足蛋白量的需求；對(duì)不能耐受蛋白質(zhì)的少數(shù)病人，補(bǔ)充支鏈氨基酸代替蛋白質(zhì)，不會(huì)誘發(fā)腦病。

　　腹水病人須限制食鹽，但不要影響食欲。

　　鼻飼營(yíng)養(yǎng)：坐位鼻飼可減少胃-食管返流和氣管吸入。腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以多樣聚合飲食、高熱量飲食或高蛋白飲食，按需要選擇。過去認(rèn)為高蛋白會(huì)誘發(fā)腦病，已不再被廣泛接受，充足的營(yíng)養(yǎng)才是最重要的，只有個(gè)別病人需要限制蛋白質(zhì)。

　　靜脈營(yíng)養(yǎng)：腸管內(nèi)供給不足，需要靜脈補(bǔ)充。

　　輔助治療：補(bǔ)充足夠的多種維生素，常規(guī)應(yīng)用復(fù)合維生素B和C，其他維生素A、D、E、K也有需要。

　　維生素B12促使肝臟合成核蛋白；葉酸作為輔酶，參與氨基酸和核酸的合成。

　　肌苷是細(xì)胞激活劑，并可轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌塑账帷?/p>

　　葡萄糖醛酸有助于肝細(xì)胞的結(jié)合解毒功能。

　　細(xì)胞能量合劑包括：葡萄糖、胰島素、三磷酸腺苷、輔酶A。

　　復(fù)方氨基酸制劑是很好的護(hù)肝營(yíng)養(yǎng)藥。

　　白蛋白有多方面的作用，在失代償性肝硬化是一種很重要的治療。但在總熱量不足時(shí)，靜脈輸入白蛋白可能主要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)消耗，是很大的浪費(fèi)。

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