南方醫(yī)院感染內科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　某患者男，29歲，大三陽。2004年肝功不正常，HBV DNA10的8次方。服降酶藥后5年中病毒保持8次方而肝功正常。2008年飲酒、生活不規(guī)律，轉氨酶升高2倍以上治療。2009年1月用派羅欣治療，平均每個月病毒降低1次方，4個月后肝功正常，8個月病毒轉陰，表面抗原2000，繼續(xù)治療3個月，表面抗原不降低，停藥。2011年1月小三陽，HBV DNA8.85E+06，ALT188，用普通干擾素治療5個月無效，停藥。目前想要孩子，也想治療，怎么辦？

　　年華如玉先生摘錄：我兒子22歲，經(jīng)拉米夫定和阿德福韋治療，最近檢查病毒定量、肝功正常，表面抗原(羅氏試劑)一次1330，另一次1942。大夫勸我們打長效干擾素，說我們的病毒量很低，是有希望將乙肝表面抗原轉陰的病人。我有些猶豫。

　　近年用派羅欣治療慢性乙型肝炎的患者有所增多，有些人表面抗原轉陰，這說明抗病毒藥物的進步，這當然是好事。但慢性乙型肝炎的治療仍有相當?shù)碾y度，年華如玉先生的兒子已經(jīng)病毒定量陰性、肝功正常，只是表面抗原1330和1942，算是較低的滴度。醫(yī)生勸他打長效干擾素，說：病毒量很低，有希望將乙肝表面抗原轉陰。堅信有一天先生用派羅欣治療的效果很好，每個月病毒降低1次方，4個月后肝功正常，8個月病毒轉陰。他表面抗原2000，想要把它降下來，繼續(xù)用派羅欣，最后未達到目的而作罷。

　　現(xiàn)在的問題是：能把表面抗原轉陰作為干擾素治療的終點嗎？表面抗原一、二千單位是容易轉陰的嗎？什么數(shù)據(jù)才算轉陰？表面抗原轉陰就是肝炎痊愈嗎？

　　我們還得從頭說起。

　　表面抗原檢查的數(shù)據(jù)怎么有大有小？

　　一般臨床檢查用國產(chǎn)定性試劑，能說明“大、小三陽”也就行了。

　　國產(chǎn)試劑有的也標上數(shù)值，但幅度很小，很難看出變化。

　　國產(chǎn)試劑還沒有標準化，很不統(tǒng)一。

　　在某些特定情況需要用進口試劑檢查。目前有羅氏試劑和雅培試劑兩種，后者是國際通用的標準試劑，一般用半定量，只做到250 IU/ml（國際單位/毫升）；另一種可定量，稀釋血清檢查可達到非常高的滴度（也就是濃度）。

　　表面抗原陽性說明什么？

　　表面抗原是乙肝病毒的外膜，病毒利用這層外膜才能與肝細胞密切接觸，才能侵入肝細胞，才能成為乙肝病毒感染者。

　　因為外膜是病毒自己產(chǎn)生的，從血液中查出表面抗原，就能說明肝細胞中一定存在乙肝病毒。而且血清中的表面抗原滴度越高，反映肝內的病毒數(shù)量也越多。

　　肝細胞里的乙肝病毒能產(chǎn)生海量的外膜，肝內存在一個拷貝病毒，血清中就能有數(shù)百單位的表面抗原。血清檢查HBV DNA<1000或<500拷貝/毫升，可能還有幾百拷貝，表面抗原還是陽性，可能滴度還不低。

　　表面抗原陽性的人一定有現(xiàn)行乙肝病毒感染。

　　然而，表面抗原滴度并不說明病情的輕重，前些天有一位門診的先生表面抗原有3620000單位，是我見過最高的，但他只是一位身體健康的慢性乙肝病毒攜帶者。

　　怎樣看表面抗原滴度的升降？

　　許多人現(xiàn)在開始重視表面抗原，因有所降低而高興，有所增高而憂愁。其實，醫(yī)學中的度量不是日常的斤兩和尺寸，不可能那樣準確。許多網(wǎng)友已經(jīng)有些習慣病毒定量了，主要看幾次方，差1次方就是10倍，前面的數(shù)差幾倍并無意義。

　　門診的患者每次檢查間隔的時間長，不容易看清楚變化的意義。我在近半年多的時間中，兩次集中檢查過各100多位患者檢查剩余的血清，治療前、治療后3 個月、6 個月和停藥時的表面抗原，發(fā)現(xiàn)在有效的患者滴度也前后參差不齊，但大多數(shù)人總的趨勢是隨治療的時間而降低。

　　表面抗原降低到多少才算轉陰？

　　我只能用雅培試劑來說明：陰性和陽性的界限是0.05 IU/ml。

　　“大三陽”肝炎表面抗原一般有幾萬到十幾萬單位，“小三陽”肝炎一般在5000單位上下。所以這次引用的兩位先生只有一、二千，算是較低的了。

　　但是要轉陰可并不容易，要降低到0.05 IU/ml才算轉陰。這時可不能“五萬和六萬差不多”，0.5單位與0.05單位相差10倍，表面抗原不真正轉陰的多數(shù)停藥后還會增高。

　　當前抗病毒治療，用核苷類藥1年內肝功正常、病毒轉陰，就算病情恢復，“大三陽”肝炎的患者治療3、4年轉成“小三陽”攜帶，表面抗原轉陰的非常非常少。干擾素（包括普通干擾素和派羅欣）的療效三終點，只有HBV DNA<1000、“大三陽”轉“小三陽”和肝功正常。表面抗原轉陰在用派羅欣的有效患者中，也只有5～8%能獲得，并沒有將其定為治療的終點。

　　表面抗原轉陰有什么好處？

　　表面抗原轉陰是抗病毒治療效果的最高境界，但只有很少數(shù)患者能得到。

　　一般來說，表面抗原轉陰后如果不逆轉回來，治療效果比較穩(wěn)定，肝臟代謝功能比較完善，體質更加健康。

　　表面抗原轉陰后，發(fā)生肝硬化、肝衰竭、肝癌的非常非常少。

　　如果一年干擾素治療，表面抗原滴度已經(jīng)很低，有望轉陰，應該適當延長療程；刻意追求未必可能獲得。

　　表面抗原轉陰說明乙肝病毒已經(jīng)清除了嗎？

　　不是的。表面抗原轉陰并不是有些人宣傳的“金牌”。

　　坦率說：肝細胞內的乙肝病毒，除非慢性攜帶經(jīng)過數(shù)十年后的自然清除，抗病毒治療后即使表面抗原轉陰，并不能被徹底清除。如果數(shù)十年后患者不幸因腫瘤需要化療，乙型肝炎可能急性發(fā)作，說明很少數(shù)乙肝病毒能夠深深潛伏許多年。有人為慶賀獲得“金牌”，一杯酒卻付之東流。

　　極大多數(shù)干擾素治療達到療效三終點的患者，可以娶妻生子，為人民服務，一生平安，享受天年。肝細胞里殘存少數(shù)乙肝病毒，定期檢查，又有何妨，人生沒有絕對的完美。

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