治皮膚病導(dǎo)致肝衰竭的臨床悲劇

前不久收治的一例山東年輕女性患者，因“天皰瘡”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用激素治療，皮疹明顯緩解?；颊呤且腋涡∪枖y帶者，HBVDNA正常，肝功治療前也正常。在使用激素治療過程中患者逐漸出現(xiàn)肝功受損表現(xiàn)，體內(nèi)乙肝病毒量急劇上升，病情迅速進(jìn)展到肝衰竭，轉(zhuǎn)診雖經(jīng)全力救治最終仍死亡。治療皮膚病成功卻因乙肝再活動導(dǎo)致肝衰竭死亡，看著家屬悲慟的表情，在扼腕嘆息的同時，也深深地感受到臨床醫(yī)生在對乙肝表面抗原陽性的患者使用免疫抑制劑時的警惕性亟待加強(qiáng)。

非傳染科醫(yī)生預(yù)防意識淡薄

有眾多乙肝病毒攜帶者，他們肝功正常。這部分人群也會因為皮膚病、風(fēng)濕免疫病、腎病、腫瘤而就診于其他?？崎T診。一方面因為乙肝歧視尚廣泛存在，患者向經(jīng)治醫(yī)師提及乙肝攜帶病史的主動性不足。另一方面很多臨床醫(yī)生對使用免疫抑制劑（激素及其他化療藥物）可能導(dǎo)致乙肝再活動的風(fēng)險認(rèn)知存在明顯不足。

一項問卷調(diào)查表明，腫瘤科醫(yī)生近80%知道乙肝再活動，56%知道預(yù)防性治療。14%的腫瘤科醫(yī)生會對所有患者進(jìn)行監(jiān)測，86%會選擇性地進(jìn)行監(jiān)測。對于活動性乙肝患者，絕大多數(shù)（76%）腫瘤科醫(yī)生會給予預(yù)防性治療，而對于慢性攜帶者或那些既往感染乙肝病毒已緩解的患者，只有約半數(shù)的腫瘤科醫(yī)生會給予預(yù)防性治療。國內(nèi)迄今為止雖然缺乏相應(yīng)的問卷調(diào)查結(jié)果，但估計各?？漆t(yī)師知曉率也不樂觀。

免疫抑制劑可讓HBV再活動

HBsAg陽性患者應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療期間或之后有20%～50%可發(fā)生不同程度的HBV再活動，多見于治療前HBV-DNA高水平以及應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素或蒽環(huán)類藥物的患者。此外，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或炎性腸病患者應(yīng)用抗腫瘤壞死因子治療也可引起HBV再活動。

許多研究表明，對于HBsAg陽性者，預(yù)防性治療的療效優(yōu)于HBV-DNA水平升高后才進(jìn)行治療，因為HBV-DNA水平升高后再給予抗乙肝病毒治療，不能阻止大多數(shù)患者肝炎活動的發(fā)生。因此，對于HBsAg陽性者，不論其HBV-DNA水平高低、ALT是否升高，均應(yīng)在用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物前1周即開始預(yù)防性抗病毒治療。

基線HBV-DNA水平<2000IU/ml的患者應(yīng)在完成化療或免疫抑制治療后繼續(xù)治療3～6個月，而>2000IU/ml的HBsAg陽性患者應(yīng)繼續(xù)治療更長時間，最好達(dá)到慢性乙肝的治療終點。

對于HBsAg陰性、但HBcAb陽性或伴隨HBsAb陽性的患者，應(yīng)用一般免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物誘發(fā)HBV再活動的概率非常小，對這些患者只需要密切監(jiān)測，可一旦有HBV再活動的證據(jù)，最好在ALT水平升高之前就及時治療。

需要注意的是，抗乙肝藥物的說明書適應(yīng)證并沒有包括這些特殊人群，用藥前要向患者及其家屬講明治療的必要性和注意事項，最好讓患者簽署知情同意書，以提高治療依從性。