治皮膚病導(dǎo)致肝衰竭的臨床悲劇

前不久收治的一例山東年輕女性患者，因“天皰瘡”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用激素治療，皮疹明顯緩解?；颊呤且腋涡∪?yáng)攜帶者，HBVDNA正常，肝功治療前也正常。在使用激素治療過(guò)程中患者逐漸出現(xiàn)肝功受損表現(xiàn)，體內(nèi)乙肝病毒量急劇上升，病情迅速進(jìn)展到肝衰竭，轉(zhuǎn)診雖經(jīng)全力救治最終仍死亡。治療皮膚病成功卻因乙肝再活動(dòng)導(dǎo)致肝衰竭死亡，看著家屬悲慟的表情，在扼腕嘆息的同時(shí)，也深深地感受到臨床醫(yī)生在對(duì)乙肝表面抗原陽(yáng)性的患者使用免疫抑制劑時(shí)的警惕性亟待加強(qiáng)。

非傳染科醫(yī)生預(yù)防意識(shí)淡薄

有眾多乙肝病毒攜帶者，他們肝功正常。這部分人群也會(huì)因?yàn)槠つw病、風(fēng)濕免疫病、腎病、腫瘤而就診于其他?？崎T診。一方面因?yàn)橐腋纹缫暽袕V泛存在，患者向經(jīng)治醫(yī)師提及乙肝攜帶病史的主動(dòng)性不足。另一方面很多臨床醫(yī)生對(duì)使用免疫抑制劑（激素及其他化療藥物）可能導(dǎo)致乙肝再活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知存在明顯不足。

一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查表明，腫瘤科醫(yī)生近80%知道乙肝再活動(dòng)，56%知道預(yù)防性治療。14%的腫瘤科醫(yī)生會(huì)對(duì)所有患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，86%會(huì)選擇性地進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)于活動(dòng)性乙肝患者，絕大多數(shù)（76%）腫瘤科醫(yī)生會(huì)給予預(yù)防性治療，而對(duì)于慢性攜帶者或那些既往感染乙肝病毒已緩解的患者，只有約半數(shù)的腫瘤科醫(yī)生會(huì)給予預(yù)防性治療。國(guó)內(nèi)迄今為止雖然缺乏相應(yīng)的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，但估計(jì)各專科醫(yī)師知曉率也不樂(lè)觀。

免疫抑制劑可讓HBV再活動(dòng)

HBsAg陽(yáng)性患者應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療期間或之后有20%～50%可發(fā)生不同程度的HBV再活動(dòng)，多見(jiàn)于治療前HBV-DNA高水平以及應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素或蒽環(huán)類藥物的患者。此外，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或炎性腸病患者應(yīng)用抗腫瘤壞死因子治療也可引起HBV再活動(dòng)。

許多研究表明，對(duì)于HBsAg陽(yáng)性者，預(yù)防性治療的療效優(yōu)于HBV-DNA水平升高后才進(jìn)行治療，因?yàn)镠BV-DNA水平升高后再給予抗乙肝病毒治療，不能阻止大多數(shù)患者肝炎活動(dòng)的發(fā)生。因此，對(duì)于HBsAg陽(yáng)性者，不論其HBV-DNA水平高低、ALT是否升高，均應(yīng)在用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物前1周即開(kāi)始預(yù)防性抗病毒治療。

基線HBV-DNA水平<2000IU/ml的患者應(yīng)在完成化療或免疫抑制治療后繼續(xù)治療3～6個(gè)月，而>2000IU/ml的HBsAg陽(yáng)性患者應(yīng)繼續(xù)治療更長(zhǎng)時(shí)間，最好達(dá)到慢性乙肝的治療終點(diǎn)。

對(duì)于HBsAg陰性、但HBcAb陽(yáng)性或伴隨HBsAb陽(yáng)性的患者，應(yīng)用一般免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物誘發(fā)HBV再活動(dòng)的概率非常小，對(duì)這些患者只需要密切監(jiān)測(cè)，可一旦有HBV再活動(dòng)的證據(jù)，最好在ALT水平升高之前就及時(shí)治療。

需要注意的是，抗乙肝藥物的說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證并沒(méi)有包括這些特殊人群，用藥前要向患者及其家屬講明治療的必要性和注意事項(xiàng)，最好讓患者簽署知情同意書(shū)，以提高治療依從性。