膽囊結(jié)石和肝硬化
膽囊結(jié)石和肝硬化是臨床常見疾病,但上世 50 年代起,肝硬化合并膽囊結(jié)石這一臨床現(xiàn)象就引起一些學(xué)者的關(guān)注。由于 B 超、 CT 、和 WBI 等影像學(xué)應(yīng)用合并癥治療的進(jìn)展,使肝硬化病人生命的延長,肝硬化合并膽囊結(jié)石再次成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn),但迄今為止,肝硬化與膽囊結(jié)石的關(guān)系仍有許多未取得一致意見,下面將介紹一下。
1、 發(fā)病率
近年關(guān)于肝硬化合并膽囊結(jié)石常見報道,通過尸檢 B 超檢查和臨床資料回顧,肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)病率約 23-59% 。其發(fā)病率至少為非肝硬化病人的 2 倍。膽結(jié)石發(fā)生的危險因素如年齡、體重、飲食、孕激素和糖尿病等,在普通人群中已被闡明,但對肝硬化病人肝功的情況與膽囊結(jié)石發(fā)病率之間的關(guān)系尚無一致意見。
(1)肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)病率與性別關(guān)系。肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)病率與性別之間的關(guān)系目前無一致報道,與普通人群不同,肝硬化病人膽囊結(jié)石男女病人發(fā)病率相似,甚至有男性高于女性的報道 可能與肝硬化病人發(fā)病率數(shù)較大有關(guān),而大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為性別中肝硬化合并膽囊結(jié)石無關(guān)。
(2)肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)病率與年齡關(guān)系,隨年齡的增長,肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)病率逐漸增多,但 60 歲以前各組間無明顯差異。 60 歲以上組較明顯,但現(xiàn)以 40 歲明顯增高。
(3)肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)病率與肝硬化病因的關(guān)系:綜合圈內(nèi)外肝硬化原因與膽囊結(jié)石的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)我國肝硬化合并膽囊結(jié)石中肝炎后肝硬化明顯增多,而西方以酒精性肝硬化為多,因此肝硬化合并膽囊結(jié)石成肝硬化病因之間的關(guān)系不能以酒精性肝硬化為多。因此,肝硬化合并膽囊結(jié)石與肝硬化病因之間的關(guān)系不能肯定。但我國肝移植經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)酒精性肝硬化病人膽道并發(fā)癥發(fā)生率較高,其機(jī)理尚不清楚,有待于進(jìn)一步探討。
(4)肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)病率與肝功能情況關(guān)系:腹水被認(rèn)為是肝硬化失代償?shù)闹匾刚?,進(jìn)展期肝硬化輕度慢性貧血和尤期肝臟代謝功能的改變,導(dǎo)致膽汁中大量非結(jié)合膽紅素的分泌, Alovschi 等 。比較肝功能代償和失代償結(jié)果,膽囊結(jié)石發(fā)病率在失代償病人中增加 5 倍。 Cont 等 。對 1010 例肝硬化病人的資料分析,發(fā)現(xiàn)肝功能 ChildB 和 C 級病人膽囊結(jié)石發(fā)病率明顯高于肝功能 ChildA 級病人。
2、 發(fā)病機(jī)制
肝臟不僅是膽汁產(chǎn)生的唯一器官,而且是致石性膽汁產(chǎn)生的場所,肝臟與膽囊未結(jié)石的形成有著密切的聯(lián)系。
(1)肝硬化時膽汁酸池減少,肝細(xì)胞的滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜是膽汁合成的細(xì)胞器。肝硬化組織學(xué)可見肝細(xì)胞中內(nèi)質(zhì)網(wǎng)出現(xiàn)腫脹,脫顆粒數(shù)量減少,內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的損害導(dǎo)致膽汁酸合成限速酶 - 羥化酶含量減少,膽汁池減少,導(dǎo)致膽醇、膽鹽比值增高,使膽固醇呈超飽和狀態(tài),結(jié)晶沉淀,分子結(jié)構(gòu)上看,膽法酸既具備有親水羥基,又有疏水羥基及酯酰側(cè)鏈,因此它是一種雙極性分子,是很好的乳化劑,膽法酸池減少,膽固醇析出,易形成膽固醇結(jié)石。
(2)β - 葡萄醛酸酶的作用:肝硬化時,肝臟 Kuffer 細(xì)胞受損肝臟清除細(xì)菌的能力下降,下可使腸道細(xì)菌感染,細(xì)菌從膽道排出,造成膽汁感染,尤其是大腸桿菌可產(chǎn)生大量 β - 葡萄丙基酸酶,使結(jié)石膽紅素變成不溶于水的非結(jié)合膽紅素,加重結(jié)石形成。近年研究發(fā)現(xiàn),許多膽囊結(jié)石病人膽法有成石傾向,乙型肝炎病人中,乙肝病毒于肝細(xì)胞受損大量 β - 葡萄醛酸酶由破壞的肝細(xì)胞分泌至血及膽汁,促使膽囊結(jié)石形成。
(3)慢性貧血:肝硬化常形成脾腫大,脾功能亢進(jìn),形成慢性貧血、溶血,使膽法中非結(jié)和膽紅素曾高使不溶性肝炎沉著促使膽囊結(jié)石的形成。
(4)膽囊排空障礙: 對 82 例肝硬化病人的研究發(fā)現(xiàn),肝硬化病人膽囊充盈時間明顯延長,肝硬化合并膽囊結(jié)石病人膽囊充盈時間更長,導(dǎo)至排空障礙,引起膽囊結(jié)石。 B 超研究表明肝硬化是影響膽囊排空形成膽囊結(jié)石的重要原因,有研究表明,雌激素水平增高,膽囊的排空功能障礙,同時發(fā)現(xiàn),雌激素水平增高,可明顯降低肝臟微粒使內(nèi)磷酸尿葡萄糖轉(zhuǎn)移酶活性減少,肝內(nèi)葡萄糖醛丙基膽紅素形成有利于膽色素的形成, 實(shí)驗(yàn)表明,肝硬化病人進(jìn)食后 CCK 水平正常,或偏高,空腹?fàn)顟B(tài)下雌激素胰多肽( PP )等抑制膽囊并使其舒張的激素水平也過高,這可能是肝硬化病人空腹膽囊體增大的一個重要因素。但也有研究表明,在肝硬化病人中,肝臟對雌激素的滅火作用減弱雌激素水平增高,膽囊排空卻不受影響,可能尚有其它胃腸道激素的影響,有待于進(jìn)一步研究。
3、 臨床表現(xiàn)
肝硬化合并膽囊結(jié)石,大多缺乏膽囊結(jié)石的癥狀和體征,其常見的上腹部飽脹式隱痛,肝區(qū)不適、厭油膩、飲食、噯氣等表現(xiàn)。因肝臟疾病而忽視膽囊結(jié)石,肝硬化合并膽囊結(jié)石其結(jié)石多為體積小而易碎的色素結(jié)石,此類結(jié)石比較松軟,容易通過膽道而不易梗阻,膽絞痛發(fā)病率較低, B 超是一種非創(chuàng)傷性檢查,易于重復(fù),診斷準(zhǔn)確率在 95% 以下,是目前最常用的診斷膽囊結(jié)石的手段,臨床上肝硬化病人應(yīng)常行膽囊 B 超檢查。
4、治療
肝硬化合并膽囊結(jié)石的治療原則與非肝硬化病人有相同之處,又有其特殊性,目前膽囊結(jié)石的各種非手術(shù)療法常無特效的方法,手術(shù)切除膽囊是其主要方法,肝硬化病人手術(shù)耐受性較差并發(fā)癥多,尤其是 child-pugh 分級 C 級的病人,盡量保守治療,可給予消炎利膽治療,中藥治療:柴胡、枳實(shí)、金錢草、郁金、海金沙、大黃、黃芩、枳殼、茵陳、雞骨草、白花蛇草、半夏、元胡、白芍、木香,加減量并密切隨診,必須手術(shù)者,應(yīng)盡量采用簡單快捷的手術(shù)療法,對于 child-pugh分級, A 、 B 級可采用腹腔鏡膽囊切除 [7] 腹腔鏡膽囊切除優(yōu)點(diǎn)是減少感染、切口裂開、術(shù)后腹壁疝的發(fā)生,對于 child-pugh 分級 B 級的病人,因門靜脈高壓膽囊周圍布滿了曲張靜脈,剝離膽囊時出現(xiàn)大出血或滲血不止,這類病人應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。肝硬化合并無癥狀肝囊結(jié)石病人處理原則,目前尚不統(tǒng)一,有學(xué)者認(rèn)為此類病人因其它指征作手術(shù)的同時,可預(yù)防性膽囊切除不增加術(shù)后死亡率和并發(fā)癥率的發(fā)生,此外,肝硬化病人膽囊切除術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防肝昏迷的發(fā)生,保護(hù)腎臟等重要臟器功能,選用對肝腎功能無明顯影響抗生素。
(責(zé)任編輯:家醫(yī)編輯 )
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