南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　一位年輕的媽媽問(wèn)：她的孩子注射過(guò)乙肝疫苗沒有產(chǎn)生抗體，不知是什么原因？怎么辦？

　　十多年來(lái)，我國(guó)已將乙肝疫苗用作嬰兒常規(guī)免疫，乙肝預(yù)防已經(jīng)取得非常顯著的成績(jī)，小兒中的乙肝攜帶率已降低至1%以下。但在門診，我還是遇到一些年輕的媽媽，對(duì)我提出上面的問(wèn)題，要弄清楚這一問(wèn)題，需要闡明乙肝病毒的圍生期傳播和阻斷策略。

　　攜帶乙肝病毒的母親怎樣傳染新生兒？

　　“大三陽(yáng)”的母親在分娩中會(huì)將乙肝病毒傳播給新生兒，經(jīng)過(guò)2個(gè)多月的潛伏期后，70%的嬰兒也逐漸轉(zhuǎn)為“大三陽(yáng)”，其中的80%也將成為慢性乙肝病毒攜帶者。新生兒是從母親的血液里抱出來(lái)的，如果母親血液中的病毒水平非常高，不管是剖腹產(chǎn)或是自然分娩，感染的機(jī)率是相同的。

　　在子宮內(nèi)胎兒的胎盤面與母親的子宮面互相貼近，但母兒的血管并不連接。溶解在母親血液里的營(yíng)養(yǎng)成分能彌散進(jìn)入胎盤，只要子宮面的血管不破損，不能溶解的病毒顆粒就不會(huì)進(jìn)入胎盤，故母嬰子宮內(nèi)傳播的發(fā)生率只有約5%。

　　因而，要阻斷母嬰傳播，最主要的是出生后給嬰兒充分的免疫注射。

　　正常母親的新生兒怎樣免疫注射？

　　未感染乙肝病毒的母親的新生兒，單用乙肝疫苗（10微克）3次就可以了。第1次須在出生時(shí)注射，間隔1、6個(gè)月后再各注射10微克。請(qǐng)注意：我國(guó)現(xiàn)用的乙肝疫苗1支只有5微克，需要一次注射2支。

　　優(yōu)質(zhì)足量的乙肝疫苗注射，90%以上的新生兒表面抗體將轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，但用國(guó)產(chǎn)疫苗，5微克的劑量是不夠的，表面抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)率只有約80%，所以一次需要注射2支。

　　母親感染水平不同，注射方案也不一樣嗎？

　　新生兒在產(chǎn)程中有大量母血污染，這是嬰兒乙肝病毒感染的最重要途徑。母嬰傳播的發(fā)生率直接與母親血清HBV DNA水平相關(guān)（請(qǐng)看附表），慢性乙肝攜帶的母親有不同的病毒感染水平，乙肝疫苗的注射方案也應(yīng)當(dāng)不一樣。

　　“小三陽(yáng)”母親的嬰兒：

　　母親血清病毒檢測(cè)不出、或水平非常低，新生兒的注射方案與正常母親的新生兒相同。

　　“大三陽(yáng)”母親的嬰兒：

　　母親的血清病毒水平較高，要阻斷母嬰傳播，必須乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白聯(lián)合預(yù)防。

　　乙肝疫苗：每次需要20微克，常規(guī)注射時(shí)間是24小時(shí)內(nèi)、1個(gè)月和6個(gè)月各注射1次；最好在第2個(gè)月時(shí)增加注射1次。

　　為什么第一次注射要在出生的24小時(shí)以內(nèi)？乙肝病毒已在分娩過(guò)程中感染了，故開始注射越早越好。

　　最好在第2個(gè)月時(shí)增加注射1次，又為什么？因?yàn)楦腥镜臐摲谑?個(gè)月左右，而抗體產(chǎn)生因疫苗注射次數(shù)而增強(qiáng)。重復(fù)注射疫苗，體內(nèi)才能逐漸產(chǎn)生充分的抗體，2個(gè)月時(shí)增加1針有強(qiáng)化作用。

　　乙肝免疫球蛋白：注射乙肝疫苗的嬰兒需要2～3個(gè)月才能產(chǎn)生少量抗體，為獲得早期保護(hù)，還必需在出生24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白。注射吸收后血清中就能出現(xiàn)抗體，就有了保護(hù)性。乙肝免疫球蛋白劑量需200單位，須與疫苗在不同側(cè)的臀部注射，這樣疫苗（抗原）才不會(huì)與球蛋白（抗體）在局部中和掉。

　　乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白聯(lián)合，對(duì)“大三陽(yáng)”母親的新生兒的保護(hù)率超過(guò)90%。

　　“大三陽(yáng)”／HBV DNA等于、高于7次方母親的嬰兒：

　　乙肝病毒水平很高的母親，嬰兒即使用疫苗和球蛋白聯(lián)合注射，仍有不少免疫失敗。國(guó)內(nèi)外都報(bào)告過(guò)：母親在妊娠32周時(shí)開始服賀普丁，分娩時(shí)血清病毒水平可以降低2次方，此時(shí)停藥對(duì)母兒都是安全的。國(guó)內(nèi)當(dāng)前有許多醫(yī)院在試用，你可以向?qū)？漆t(yī)生咨詢。

　　“大三陽(yáng)”父親的嬰兒：

　　精液中可有乙肝病毒，精子中卻沒有，故乙肝不會(huì)遺傳，父兒間的傳播只可能發(fā)生在父親與嬰兒的親密接觸。只要做好新生兒出生后的免疫注射就可以了，方法與“大三陽(yáng)”母親的嬰兒相同。

　　抗體消失了要再次注射嗎？

　　疫苗注射成功后的小兒，如果沒有乙肝病毒感染，人體不斷產(chǎn)生抗體豈不是浪費(fèi)？所以抗體水平會(huì)逐漸降低，多數(shù)在4年后會(huì)檢不出來(lái)；但淋巴細(xì)胞會(huì)保留免疫記憶至少15年。在此期間，一旦接觸乙肝病毒，淋巴細(xì)胞馬上會(huì)產(chǎn)生抗體，其保護(hù)性并未喪失, 故重復(fù)注射并非必要。15年后約20%的小兒免疫衰落，從個(gè)例的謹(jǐn)慎出發(fā)，10歲以后抗體轉(zhuǎn)陰的兒童以復(fù)種為好。

　　完成3針注射后為什么不產(chǎn)生抗體？怎么辦？

　　按規(guī)定完成3針注射后，不產(chǎn)生抗體有很多原因，需要不同的方法來(lái)補(bǔ)救：

　　疫苗的質(zhì)量或劑量不足，需要增加劑量重新注射。

　　乙肝病毒水平很高母親的新生兒，即使沒有感染也可能不產(chǎn)生抗體，需要增加劑量。

　　早產(chǎn)兒和羸弱多病的嬰兒免疫反應(yīng)低下，也需要增加劑量重新注射。

　　有一些增強(qiáng)免疫反應(yīng)的藥物，如胸腺肽、干擾素、白介素等，曾有少數(shù)報(bào)告認(rèn)為有效，對(duì)上述個(gè)例也可試用。

　　已經(jīng)隱匿性感染乙肝病毒，查不出表面抗原，但能查出HBV DNA，注射疫苗可能沒有用，需按慢性攜帶者對(duì)待。

　　某些遺傳基因的小兒，即使增加劑量重新注射也不產(chǎn)生抗體，疫苗是用乙肝病毒的表面抗原制備的，既然不接受表面抗原，可能也不會(huì)接受乙肝病毒。

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