南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染內科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　這個問題你覺得很怪嗎？實際上我國約三千萬慢性乙型肝炎病人中，大多數都沒有接受規(guī)范的治療。你是否認為我是在危言聳聽呢？有了疾病誰都要積極的爭取最好的治療，但事實并非如此。因為慢性乙型肝炎常常比較隱襲，不定期檢查許多年也不知道發(fā)病，當然不會去治療了；許多人認為只要肝功能正常就OK了，不去清除病毒，就不能算做規(guī)范的治療。于是，就有了標題的這個問題。

　　慢性乙型肝炎是由急性乙型肝炎轉變來的嗎？

　　不能想當然，極大多數慢性乙型肝炎并非來自急性乙型肝炎，而是由慢性乙肝病毒攜帶者發(fā)病的，大約有25%的病毒攜帶者會發(fā)生肝炎。

　　慢性乙肝病毒攜帶又是怎樣發(fā)生的呢？極大多數慢性攜帶者是在小兒時期感染了乙肝病毒，小兒免疫系統尚未發(fā)育完全，感染乙肝病毒后不易清除，這種狀態(tài)一旦發(fā)生，會在較長時期存在，但不發(fā)病，只是形成慢性攜帶狀態(tài)。

　　當然也有很少數急性乙型肝炎的成年人會轉變慢性，那是原有慢性腎炎一類免疫虛損的疾病、或是吸毒、酗酒而體質虛損的人才有可能性。

　　慢性乙型肝炎向肝硬化進展與哪些因素相關？

　　慢性乙型肝炎的特征是炎癥病變長期存在、并且反復活動，病變不斷進展的主要因素是性別、年齡、病毒活躍復制、長期病變活動和重疊感染其他肝炎病毒。

　　男性重癥較多, 進展肝硬化的較多。慢性乙型肝炎成人每年約有15%自發(fā)的“大三陽”轉為“小三陽”而病情緩解。小兒病例有較高的免疫耐受性（容忍病毒復制而不發(fā)病的特性），很少“大三陽”轉換，病變雖然較輕卻很少自發(fā)緩解，成年后肝硬化的發(fā)生數比成年肝炎會多許多倍。老年肝炎重癥多，心血管、呼吸道和糖尿病等的夾雜病多，發(fā)展肝硬化的也較多，老人肝硬化較多發(fā)生肝癌。

　　HBeAg(+)慢性乙型肝炎隨著病期延長，免疫活性也不斷增強，病毒水平較高的人病變就會有較大侵襲性，可能進展較快。HBeAg (–)慢性乙型肝炎是由HBeAg(+)病例經長期活動而衍變，免疫活性較高，故病毒水平與病變程度一致。HBeAg(–)病人的病變進展雖較緩慢，但最終發(fā)生肝衰竭、肝硬化和肝癌的遠遠超過HBeAg(+)病例。

　　慢性乙型肝炎重疊甲肝或丙肝病毒的人病變進展較快，較多發(fā)生肝硬化和肝癌。

　　由慢性乙型肝炎到活動性肝硬化有一個由輕到重的進展過程，分2個階段：肝功能可以負擔日常生活和一般工作的是代償性肝硬化；否則就失代償了。輕度代償性肝硬化常常不自覺、去醫(yī)院看病也會被漏診；重一點的可能有一些模糊的癥狀，包括容易疲乏、腹部不適、或右上腹部發(fā)悶，肝功能試驗異常，B超發(fā)現脾大；再重一點，癥狀可能會稍多一些，肝功能試驗血清轉氨酶升高、白蛋白降低、出現肝掌、蜘蛛痣，B超顯示肝表面不平、門靜脈和脾靜脈增寬等。

　　再向重度發(fā)展，就到了失代償性肝硬化：黃疸、腹水、腦病、出血和白蛋白降低。失代償是長期病毒復制和炎癥活動的結果，是晚期的活動性肝硬化。

　　肝硬化的繼續(xù)進展取決于病毒的復制水平（以血清HBV DNA定量表示）和病變的活動性（以血清轉氨酶、轉肽酶和黃疸來表現）。

　　我們腹內臟器的血流會集中到一條叫門靜脈的血管，流到肝臟后再由肝靜脈流回心臟。肝硬化后門靜脈的血流受到阻力，靜脈內血壓增高，叫做門靜脈高壓癥。肝硬化越重，門靜脈內的壓力也越高，就會發(fā)生嚴重的合并癥：一種是食管靜脈曲張，曲張重了就可能破裂出血，如果大量出血，后果可能是災難性的；另一種因脾臟淤血腫大而功能亢進。脾臟是個小血庫，正常時清除一些衰老的血細胞，脾功能亢進了會把一些尚未衰老的血細胞也破壞掉，血小板和白細胞減少比較明顯。血小板太少會到處出血；白細胞太少了會發(fā)生各種各樣的細菌感染。因而，肝硬化重了會發(fā)生這些合并癥；有了合并癥會使肝硬化更加重，可能使代償性肝硬化進展為失代償性肝硬化。

　　肝硬化病人發(fā)生肝癌與哪些因素相關？

　　肝硬化病人每年有1%～6%會發(fā)生肝癌，五年累計發(fā)生率15%～20%。病毒水平較高、病變繼續(xù)活動的肝硬化可較快發(fā)生肝癌；但很少數病變靜止的病人在較長期的自然過程中也可能癌變，因此必需堅持定期檢查。

　　慢性乙型肝炎病變進展的共同因素是什么？

　　慢性乙型肝炎輕重不一，特點是在漫長病程中病毒持續(xù)復制，從而導致病情反復活動。如不規(guī)范的抗病毒治療，多數病情將逐漸加重；有些逐漸進展至肝硬化、失代償和肝癌。如不抗病毒治療，許多人最終會進展至災難性的晚期肝病，慢性乙型肝炎是一種預后較嚴重的慢性肝病。

　　我國有許多能有效控制癥狀的“護肝”藥物, 許多醫(yī)生、更多病人滿足于肝功能試驗正常。更由于經濟承受力不足，當前接受抗病毒藥物治療的病人的比率還很低。

　　慢性乙型肝炎抗病毒治療，很少能在三五年內“小三陽”消失而治愈，但極大多數都能夠控制病變進展，使病變緩解。抗病毒治療對HBeAg(+)慢性肝炎比對HBeAg(–)慢性肝炎要有效得多、經濟得多；治療慢性肝炎比治療活動性肝硬化要有效得多、經濟得多；治療病情活動的代償性肝硬化比治療肝功能失代償的肝硬化要有效得多、經濟得多。而且，病變越是進展能逆轉的成分越少，為什么不盡早積極抗病毒治療、以防止其進展呢？

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