南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　抗乙肝病毒的藥物有哪些？

　　抗乙肝病毒藥物批準(zhǔn)的只有2類干擾素（普通干擾素和聚乙二醇干擾素）和4種核苷類藥。普通干擾素有多種國(guó)產(chǎn)藥；聚乙二醇干擾素是長(zhǎng)效制劑，有2種商品：派羅欣和配樂(lè)能。核苷類藥有拉米夫定（賀普?。⒌赂ｍf（賀維力）恩替卡韋（博路定）和替比夫定（素比伏）。

　　我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)正在整頓中，有些藥物尚未批準(zhǔn)就做廣告；有些藥物雖作為護(hù)肝藥已批準(zhǔn)，但并未批準(zhǔn)其作為抗病毒藥物。規(guī)范的醫(yī)院和規(guī)范的醫(yī)生只能用規(guī)范的藥物。

　　干擾素和抗病毒口服藥有什麼區(qū)別？

　　干擾素針劑和抗病毒口服藥是兩類完全不同的抗乙肝病毒藥：抗病毒口服藥有直接抗乙肝病毒作用；干擾素也有抗病毒作用，但主要是免疫調(diào)節(jié)劑。性質(zhì)不同，療效機(jī)制不同，反應(yīng)也不一樣。

　　抗病毒口服藥的特點(diǎn)是什麼？

　　抗病毒口服藥的活性很強(qiáng)，能很快抑制病毒復(fù)制，而且對(duì)極大多數(shù)病人都有效。治療后大多數(shù)慢性乙型肝炎病人只要3個(gè)多月就能使血清轉(zhuǎn)氨酶正常；對(duì)病毒水平很高的病人需要1年多、較低的只要幾個(gè)月病毒就檢不出來(lái)；但對(duì)“大三陽(yáng)”的作用很慢，每年只有12%～22%轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)”。

　　抗病毒口服藥需長(zhǎng)期服藥，沒(méi)有確定的療程，維持治療才有維持效應(yīng)。不能隨意停藥，即使血清轉(zhuǎn)氨酶已經(jīng)正常、病毒也查不到了，停藥后經(jīng)長(zhǎng)短不定的時(shí)間，極大多數(shù)病人都將復(fù)發(fā)。嚴(yán)重的是其中10%～30%的病情會(huì)急性加重，尤其在原來(lái)較重和肝硬化病人，可能發(fā)生災(zāi)難性的后果。

　　抗病毒口服藥經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間治療，每種藥物都可能發(fā)生耐藥性，賀普丁是發(fā)生耐藥性較快較多的藥物。

　　因而，抗病毒口服藥雖服用簡(jiǎn)單，很少不良反應(yīng)，也必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范用藥。

　　干擾素的特點(diǎn)是什麼？

　　干擾素6～12個(gè)月治療，療效的指標(biāo)是清除“大三陽(yáng)”，即HBeAg轉(zhuǎn)陰；血清轉(zhuǎn)氨酶正常；病毒檢不出來(lái)。干擾素通過(guò)激發(fā)病人的免疫獲得療效，停藥后結(jié)果相當(dāng)穩(wěn)定，經(jīng)過(guò)幾年甚至“小三陽(yáng)”也能清除掉。

　　正因?yàn)楦蓴_素須通過(guò)免疫激發(fā)獲得療效，每個(gè)人的反應(yīng)很不一樣。有些病人2～4個(gè)月就獲得了3個(gè)療效指標(biāo)，有的2～3年才有可能，多數(shù)病人需要8～10個(gè)月。有些病人即使經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)期的治療仍然無(wú)效。

　　用干擾素治療有不少不良反應(yīng)，因已應(yīng)用多年，只要與醫(yī)生緊密配合，在醫(yī)生的嚴(yán)密觀察下，治療是安全的。有些病人不適合用干擾素，如精神病、未控制的癲癇，自身免疫性疾病、未控制的糖尿病，未控制的中、重度高血壓、心功能不全，酗酒、吸毒，黃疸、失代償性肝病等。

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　　抗病毒治療的近期目標(biāo)是什么？

　　干擾素治療“大三陽(yáng)”的慢性乙型肝炎，近期療效要達(dá)到：“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)”，HBV DNA檢不出和肝功能正常。“小三陽(yáng)”的慢性乙型肝炎要達(dá)到HBV DNA檢不出和肝功能正常。一般“大三陽(yáng)”的病人需要治療8～10個(gè)月；“小三陽(yáng)”的病人較易復(fù)發(fā)，至少要治療12個(gè)月。

　　抗病毒口服藥能較快達(dá)到HBV DNA檢不出和肝功能正常，在長(zhǎng)期治療中需在發(fā)生耐藥性之前及時(shí)換藥，只要維持治療，就能維持治療效應(yīng)，但不是說(shuō)抗病毒口服藥需要終身服用，在不定期的長(zhǎng)時(shí)間治療后，可以在醫(yī)生觀察下謹(jǐn)慎停藥。

　　兩種抗病毒藥物各有什么優(yōu)缺點(diǎn)？

　　抗病毒口服藥有直接抗乙肝病毒作用，抑制病毒復(fù)制的作用較強(qiáng)，控制癥狀較快，極大多數(shù)病人都能獲得治療效果。干擾素也有抗病毒作用，但主要是免疫調(diào)節(jié)劑，每個(gè)病人對(duì)激發(fā)免疫的反應(yīng)不一樣，不是每個(gè)病人都有效。

　　慢性乙型肝炎不是一種能短期治療好的疾病，“大三陽(yáng)”清除后，“小三陽(yáng)”還要保留較長(zhǎng)時(shí)間，還不能算作痊愈?？共《究诜帥](méi)有免疫效應(yīng)，故數(shù)年內(nèi)不能停藥，停藥后多數(shù)會(huì)復(fù)發(fā)；干擾素治療成功的病人已經(jīng)激發(fā)了充分的免疫功能，對(duì)“大三陽(yáng)”的清除率較高，轉(zhuǎn)換為“小三陽(yáng)”后停藥能持續(xù)抑制病毒復(fù)制，使炎癥持續(xù)緩解，停藥后復(fù)發(fā)較少，抗病毒效果比較穩(wěn)定，治療有效的病人數(shù)年內(nèi)可能“小三陽(yáng)”清除而痊愈。

　　長(zhǎng)效干擾素有些什么優(yōu)點(diǎn)？

　　長(zhǎng)效的聚乙二醇制劑是第二代改進(jìn)了的干擾素，同樣有干擾素的共性。普通干擾素每周注射3次，每次只能維持治療濃度十來(lái)個(gè)小時(shí)；長(zhǎng)效干擾素每周注射1次，能持續(xù)保持血液中的藥物濃度。

　　長(zhǎng)效干擾素明顯提高了治療效率；對(duì)病毒水平很高的難治病人也可能有效；有些普通干擾素治療失敗的病人改用長(zhǎng)效干擾素后獲得了療效。長(zhǎng)效干擾素的復(fù)發(fā)率很低，對(duì)容易復(fù)發(fā)的“小三陽(yáng)”病人是較好的選擇。

　　長(zhǎng)效干擾素因延長(zhǎng)血液濃度而提高了療效，也因延長(zhǎng)血液濃度而增加了不良反應(yīng)，不良反應(yīng)的性質(zhì)與普通干擾素相同。有些病人不適合用干擾素，如精神病、未控制的癲癇，自身免疫性疾病、未控制的糖尿病，未控制的中、重度高血壓、心功能不全，酗酒、吸毒，黃疸、失代償性肝病等。

　　長(zhǎng)效干擾素能治愈慢性乙型肝炎嗎？

　　長(zhǎng)效干擾素的療程1年，超過(guò)半數(shù)病人可以獲得穩(wěn)定的治療效應(yīng)，即“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)”；血清轉(zhuǎn)氨酶正常；病毒檢不出來(lái)。在這些有效的病人中，近10%在治療結(jié)束時(shí)，連代表“小三陽(yáng)”的乙肝表面抗原（HBsAg）也能清除，比普通干擾素的清除率較高。“小三陽(yáng)”清除了，可以說(shuō)慢性乙型肝炎已經(jīng)治愈。但是在治療結(jié)束時(shí)的治愈率還較低，在接受長(zhǎng)效干擾素治療的全體病人中還不到5%。

　　“小三陽(yáng)”的病人雖然已控制明顯的病毒復(fù)制，但肝細(xì)胞內(nèi)仍有乙肝病毒存在，在干擾素治療有效的病人已經(jīng)有很強(qiáng)的免疫功能，能持續(xù)抑制病毒復(fù)制。這樣，新生的肝細(xì)胞不會(huì)被傳染，病毒感染的肝細(xì)胞會(huì)衰老而被新陳代謝掉，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)短不一的時(shí)間大多數(shù)病人是能夠清除“小三陽(yáng)”的。

　　普通干擾素治療慢性乙型肝炎有20年了，治療結(jié)束后經(jīng)長(zhǎng)期觀察5年時(shí)近半數(shù)清除了“小三陽(yáng)”；長(zhǎng)效干擾素（派羅欣）比普通干擾素作用強(qiáng)，遠(yuǎn)期療效當(dāng)然會(huì)更好。所以我們不能把治愈慢性乙型肝炎作為近期目標(biāo)，但可以作為可靠的希望。

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