滑膜軟骨瘤（SC）是一種相對罕見的關節(jié)滑膜或滑膜囊、腱鞘發(fā)生異常增殖的疾病，主要發(fā)生在膝關節(jié)，其次多影響髖關節(jié)、肘關節(jié)、踝關節(jié)、顳下頜關節(jié)和肩關節(jié)，但也可影響其他部位，如指關節(jié)、中耳。 SC在關節(jié)中形成軟骨性或纖維軟骨性小體，故又稱滑膜軟骨化生，其大多數(shù)的病變?yōu)榱夹缘?，但是也有惡變的可能?/p>

Milgram 依照SC的病理表現(xiàn)，將其分為三期：Ⅰ期為活動性滑膜中軟骨小體形成，但無關節(jié)游離體形成；Ⅱ期為活動性滑膜開始增生、化生，游離體逐漸演變形成，軟骨體逐漸開始向關節(jié)腔內析出，會與滑膜相連或脫離形成游離體；Ⅲ期為滑膜病變靜止期，游離體形成期。Gerard等基于滑膜液的活性而將其分為四期：Ⅰ期為大量滑膜基質中有軟骨和纖維軟骨結節(jié)的存在；Ⅱ期為滑膜化生最活躍的時期，滑膜中存在很多鈣化或骨化的軟骨結節(jié)；Ⅲ期為化生結束期，結節(jié)巨大并且已經(jīng)骨化； Ⅳ期時，滑膜沒有任何化生的發(fā)生，滑膜正常或者萎縮。本文就滑膜軟骨瘤的最新發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷以及治療的進行綜述。

發(fā)病機制

SC 是一種由滑膜結締組織化生而形成的疾病，其發(fā)病原因尚不明確，致病因素有創(chuàng)傷、功能紊亂、炎癥、感染等。對于其發(fā)病主要有四大學說：①外傷學說。受傷后滑膜軟骨異常增生而導致SC的產(chǎn)生。②滑膜化生學說。正常關節(jié)反折可以使滑膜軟骨細胞化生為軟骨或軟骨小島。③畸形學說?；ひ驗橛信咛バ约毎?，成年分化為軟骨。④腫瘤學說。滑膜軟骨瘤屬于良性腫瘤，具有自限性，但目前腫瘤學說已逐漸被放棄。

關于SC的發(fā)病機制基礎研究方面發(fā)現(xiàn)主要涉及異常的軟骨、成骨和血管形成，有關誘因下相關的信號通路和基因絮亂而導致了關節(jié)滑膜、滑膜囊或腱鞘的病變，軟骨小體分化形成。Fujita等發(fā)現(xiàn)轉化生長因子（TGF）-β和細胞黏合素（TN）在SC的各個階段中參與軟骨的形成，在SC的發(fā)生發(fā)展過程中有著重要的作用，另外也有研究發(fā)現(xiàn)纖維母細胞生長因子（FGF）-2可以誘導SC滑膜細胞的軟骨分化，增加Sox9基因，Ⅱ型膠原纖維α1基因和蛋白聚糖的表達，另外還可以誘導成骨分化基因和癌中血管內皮生長因子的表達增加，提示FGF-2可能從軟骨形成、成骨分化和血管形成三個方面參與SC發(fā)病。此外FGF-2還可以使軟骨分化，增加Ⅱ型膠原、蛋白聚糖和基質金屬蛋白酶（MMP）-13的含量，在FGF-2發(fā)揮作用的過程中，MAPK、NF-KB、ELK-1信號通路參與其中。另外有研究發(fā)現(xiàn)在SC軟骨中高表達的FGFR-1有助于SC的發(fā)生，可見FGF-2/FGFR-1系統(tǒng)在SC的發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。

WaKe 等發(fā)現(xiàn)在SC的影響下蛋白聚糖、白細胞介素（IL）-6和VEGF-A的表達增加。此外在SC的膝關節(jié)滑膜液中也發(fā)現(xiàn)了高濃度的Ⅱ型膠原C前肽，進一步證明了SC中滑膜軟骨化生是SC的特點。當炎癥刺激時，滑膜細胞中的IL-6和VEGF-A的表達增加，另外IL-6可以增加在滑膜纖維細胞中的 VEGF-A的表達，而VEGF-A也可以反過來在各種細胞中誘導IL-6的表達，可見在SC影響的滑膜中，炎癥刺激下，IL-6和VEGF-A可以形成各種循環(huán)，循環(huán)加重對于滑膜的損害。另外Watson等研究發(fā)現(xiàn)TGF-β1在體內誘導了滑膜的骨纖維化和軟骨化生，提示TGF-β可能與SC的發(fā)病機制有重要關聯(lián)性。

臨床表現(xiàn)

SC 多發(fā)生在關節(jié)內，以膝關節(jié)最容易發(fā)病，髖關節(jié)次之，另外還可影響肘關節(jié)、肩關節(jié)和踝關節(jié)，腕關節(jié)、掌關節(jié)、指關節(jié)、指間關節(jié)、橈關節(jié)、肩鎖關節(jié)、近側脛腓關節(jié)、齒突、顳頜關節(jié)影響相對較少。SC并發(fā)癥主要是因為游離體機械摩擦損害關節(jié)造成，可表現(xiàn)為負重關節(jié)的繼發(fā)性骨性關節(jié)炎，也可造成肘部的遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、嚴重的尺神經(jīng)麻痹或其他關節(jié)處的神經(jīng)麻痹，也可造成骨折，SC進一步惡化可以形成滑膜軟骨肉瘤。早期SC發(fā)病無明顯癥狀，并且發(fā)病率較低，臨床上少見，故而診斷困難。SC分原發(fā)型滑膜軟骨瘤和繼發(fā)型滑膜軟骨瘤兩種。

原發(fā)型滑膜軟骨瘤可以發(fā)生于任何年齡段，多發(fā)于30～50歲，以男性居多，男女發(fā)病比例為2∶1，其家族發(fā)病較少。典型臨床癥狀：關節(jié)疼痛、活動受限和腫脹，體征有在關節(jié)處可以發(fā)現(xiàn)彌漫性關節(jié)腫脹增大、觸痛、捻發(fā)音、絞鎖、結節(jié)或者腫塊形成，同時患病處肌肉可發(fā)生萎縮，病情隨病程的發(fā)展可以進行性加重，確診之前臨床癥狀期長，平均為5年左右。原發(fā)性滑膜軟骨瘤常常只累及1個關節(jié)，少發(fā)生于關節(jié)外部位。繼發(fā)性滑膜軟骨瘤多為多關節(jié)累及者，常由于關節(jié)內透明軟骨的機械性損傷所致，最常累及膝關節(jié)、髖關節(jié)和肩關節(jié)，與創(chuàng)傷、神經(jīng)性關節(jié)病、骨性關節(jié)炎等有關，發(fā)病年齡多比原發(fā)型滑膜軟骨瘤患者大，臨床癥狀有關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限等。

此外，關節(jié)外病變部位根據(jù)起源分為：起源于肌腱者稱為腱鞘軟骨瘤病，起源于滑膜被稱為滑膜軟骨瘤病。二者多發(fā)生于20歲以上人群，尤其年齡40～50歲，平均發(fā)病年齡為46歲。常見癥狀體征為無痛性腫塊和病變區(qū)輕度觸痛，關節(jié)活動受限少，病程相對較短，平均2年，手、腳、腕和腳踝易被侵犯，膝關節(jié)、髖關節(jié)、肩關節(jié)和前臂少見，脊柱受累罕見。

診斷和鑒別診斷

可以通過多種方法對SC進行診斷，主要包括：X 線、CT、MRI、病理檢查、關節(jié)鏡檢和超聲等。其中MRI相比于X線和CT在診斷SC上更加精確，另外關節(jié)鏡下觀察到軟骨小體可以對SC進行確診，多種診斷方法相結合可以提高診斷成功率，結合臨床表現(xiàn)而診斷SC。

（一）X線

X 線診斷SC取決于SC中的鈣化程度，游離體的結構和位置，因此具有限制性。X線中SC多表現(xiàn)為關節(jié)中有多發(fā)鈣化結節(jié)，鈣化軟骨結節(jié)在X線平片中呈大小不等的圓形或卵圓形邊緣光滑的致密陰影，一般周邊更為致密而增白代表軟骨基質鈣化層，中央密度較低代表中心的松質骨，軟骨結節(jié)數(shù)目極多時，如一袋小石子。其次關節(jié)內可有碎片，可形成周圍為皮質環(huán)，中間為松質骨的“環(huán)-弧樣”鈣化征，也可見周圍單環(huán)狀鈣化，中央?yún)^(qū)灶狀鈣化的“靶樣”征像。SC長期慢性病程多見鈣化，少數(shù)病例軟骨可有球樣鈣化腫塊，并發(fā)肌肉萎縮者可見關節(jié)端骨質疏松。

此外SC患者關節(jié)內可有積液，慢性病變患者和多次復發(fā)患者可引起繼發(fā)性疾病，如骨性關節(jié)炎或關節(jié)間隙狹窄。X線下可見SC患者關節(jié)骨端可出現(xiàn)外源性骨侵蝕，多見于小容積關節(jié)，侵蝕可較深，少見侵蝕到骨髓，少數(shù)情況下還可有關節(jié)脫位出現(xiàn)。腱鞘或滑膜軟骨瘤病X線表現(xiàn)為鈣化，與關節(jié)內病變相同，鈣化呈圓形、卵圓形或腱鞘內長形。繼發(fā)型滑膜軟骨瘤常有關節(jié)異常，常有骨關節(jié)炎，另外X線下也可見關節(jié)內碎片，但大小不一，數(shù)目較少，鈣化呈多環(huán)樣，而原發(fā)型滑膜軟骨瘤多單環(huán)樣。

另外X線檢查需要注意與關節(jié)的鈣化或骨化區(qū)別，且需要與以下疾病區(qū)分，如骨瘤、血腫鈣化、鈣化性關節(jié)周圍炎或關節(jié)內骨折后的骨折碎片。

（二）CT

CT 在SC診斷中具有先天的優(yōu)勢：①輻射小，無害性相對較低；②即使游離體未鈣化依舊可以檢測出，可以作為SC的早期診斷。SC在CT中有由液體和游離體共同表現(xiàn)的混合密度影，多表現(xiàn)為“環(huán)-弧樣”或斑點狀鈣化，比X線的診斷應用范圍更廣。與關節(jié)內的積液和腫瘤性透明軟骨相比，無鈣化的滑膜增厚區(qū)為低密度影，另外也有利于外源性骨侵蝕，可顯示輕微骨侵蝕，但不能顯示骨髓的骨侵蝕。結合關節(jié)造影可以判斷軟骨結節(jié)的位置，形態(tài)學變化。并且由于其高密度分辨率，可以分辨出鈣化的游離體和軟組織，所以可以用來確定Milgram分期。

（三）MRI

Kim 等認為MRI對于SC的診斷優(yōu)于CT和X線。Wang等發(fā)現(xiàn)MRI診斷軟骨結節(jié)和游離體的概率分布為90.9%和68.2%，有利于確診和指導制定治療計劃。SC的MRI主要表現(xiàn)有關節(jié)腔內積液、滑膜增生、結節(jié)樣突起、關節(jié)腔內、游離體及鄰近組織結構的改變。原發(fā)性滑膜軟骨瘤多表現(xiàn)為三種MRI圖像，以發(fā)生概率排列為：①T1WI分葉狀、均等或長T1信號、高信號的T2WI，以及所有序列上的關節(jié)內灶狀低信號，X線和CT所示的鈣化區(qū)與低信號區(qū)相對應；② 與第一種相似，但關節(jié)內無灶狀低信號，X線和CT無鈣化區(qū)顯示；③外周低信號環(huán)，中央脂肪樣高信號，其他與前兩種相似，X線和CT檢查軟骨內骨化。

關節(jié)外滑膜軟骨瘤，如：腱鞘或滑膜軟骨瘤MRI表現(xiàn)與原發(fā)性滑膜軟骨瘤相似。另外MRI可以顯示關節(jié)內型病變累及的滑膜的范圍，和滑膜增厚、骨侵蝕、關節(jié)內腫塊，顯示X線不能顯示的微小的外源性骨侵蝕，并也可以避免其因為沒有鈣化結節(jié)而錯診的情況。增強掃描可以顯示呈環(huán)形、分隔樣的軟骨類腫瘤，無強區(qū)表示透明軟骨結節(jié)，延遲增強掃描常顯示強化。MRI對于SC的關節(jié)腔內積液顯示敏感，在T1WI上呈稍低信，在T2WI中積液表現(xiàn)高信號，而游離體表現(xiàn)為低信號。

（四）病理組織

原發(fā)性滑膜軟骨瘤病理上多表現(xiàn)為分葉狀的、多發(fā)的、藍白色的透明管軟骨結節(jié)，滑膜增生覆蓋，累及全部關節(jié)面，結節(jié)的數(shù)量眾多。另外軟骨結節(jié)可累及周圍的滑囊、軟組織，骨骼可被侵蝕。關節(jié)內外病理表現(xiàn)相似，病變可累及滑膜或髓鞘。游離體來自于與滑膜分離的滑膜下透明軟骨，可被再吸收再游離。軟骨結節(jié)可增大，大小、形態(tài)一致的結節(jié)多起源于同一時期。結節(jié)可多發(fā)，數(shù)量不一，多者可達上千個，可相互融合，形成巨大球樣變。原發(fā)性滑膜軟骨瘤結節(jié)在顯微鏡下為分葉狀的透明軟骨，滑膜細胞層環(huán)繞其外。病變周圍可有滑膜增生，病變內透明軟骨增生，有多核像、核聚積、核增大及深染等。病變關節(jié)的滑膜組織肉眼觀可見充血、肥厚，另外還可見突出的絨毛和大小不等、數(shù)量不同的游離體。游離體附著滑膜，呈息肉、長蒂樣，量多可融合成實質性團塊，游離體呈白色或灰白色，卵圓形或圓形，可見鈣化、骨化。

（五）關節(jié)鏡

結合關節(jié)鏡可以明顯提高SC的診斷率，其可以直接觀察到關節(jié)內的具體情況、組織結構、滑膜的細微變化和細小的游離體，而且可以指導進行滑膜的活檢，提高其準確率。關節(jié)鏡下可以見到三種類型的滑膜和游離體：①表淺型，增生的滑膜組織淺層有游離體存在，并有蒂相連；②局限性滑膜增生，呈草叢狀，多個游離體埋藏在內，類似于“鳥巢樣”；③游離體或散在分布，或局限于關節(jié)內某個部位，數(shù)量多，滑膜病變趨于正?；蛞蛴坞x體機械刺激而紊亂。

（六）超聲

超聲可以顯示不均勻性腫塊并且可見灶性強回聲區(qū)，為軟骨碎片或軟骨結節(jié)。如果軟骨內鈣化或有成骨形成，可見后方聲影，但軟骨體的多中心可能被廣泛鈣化遮蓋，形成分葉輪廓狀。故其可以參與SC的診斷。

（七）鑒別診斷

結合臨床癥狀和SC的影像學表現(xiàn)即可診斷本病，但對于不典型病例需要與其他可以出現(xiàn)游離體的疾病進行鑒別診斷。

1。退行性骨關節(jié)病其增生的骨贅可斷裂形成游離體，區(qū)別在于硬化環(huán)的缺少。

2?；ぱ芰銎滠浗M織塊影內可觀察到靜脈石影，但其與SC的結節(jié)表現(xiàn)不同。

3。喬木狀脂肪瘤其關節(jié)周圍可見脂肪樣結節(jié)，質軟，而SC軟骨或骨化結節(jié)堅硬。

4。剝脫性骨炎多發(fā)于股外側髁，其關節(jié)軟骨和軟骨下骨缺血壞死脫落形成游離體，受累關節(jié)面凹陷缺損可見密度增高的骨塊，周圍可見透亮環(huán)影。

5。神經(jīng)營養(yǎng)性關節(jié)病典型表現(xiàn)為關節(jié)結構紊亂，無痛性腫脹，半脫位及鄰近的散存在的碎骨。

6。色素沉著絨毛結節(jié)滑膜炎主要特點為病變關節(jié)內高密度的軟組織腫塊并有關節(jié)積液和骨端的囊性破壞。

7。色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎膝關節(jié)好發(fā)，有滑膜的高度增生并且伴有棕黃色含鐵血黃素沉著，有關節(jié)積液，但鈣化或骨化存在少。

治療

理論上本病是一種良性自限性疾病，但仍有侵襲和惡變的可能性，同時由于游離體會引起關節(jié)活動后卡鎖、疼痛，引起軟骨磨損以及關節(jié)退變，所以需要進行治療。 SC的治療包括手術治療和非手術治療，目前以手術治療為主，首選方案為關節(jié)鏡手術，臨床診斷有滑膜軟骨瘤體形成是進行關節(jié)鏡手術的適應證。手術治療SC，根據(jù)病變的組織病理學分期進行具體的手術方案的制定，文獻報道對于治療方案說法不一，Lin等有報道單一采用游離體取出即可，也有報道認為需要視情況而進行治療，例如Chen等報告了顳下頜關節(jié)的SC疾病，把病變情況分為三期進行了治療討論：第一期，只有滑膜參與了病變，所以只需去除游離體和病變的滑膜；第二期，滑膜和關節(jié)踝參與了病變，需要切除病變部位，并進行重建關節(jié)踝；第三期，滑膜、關節(jié)踝和關節(jié)盤病變，需要進一步的更大的病變切除和重建。

Kim 等對于SC術后復發(fā)患者進行隨訪分析，認為復發(fā)與手術中未完全徹底清除病變滑膜有關。此外軟骨瘤體的切除需要先切除病變滑膜后才能取出瘤體，故在手術治療過程中作者認為進行病變滑膜的手術切除是必要的。非手術方法主要指定期隨訪觀察和藥物治療，但目前藥物的治療應用潛力較小，研究較少，只有AdaChi等發(fā)現(xiàn)白細胞介素（IL）-1可能具有抑制并降解游離體的作用，不過未見相關后續(xù)研究。SC的治療，目的在于緩解癥狀，避免因為病情的進一步發(fā)展而繼發(fā)性的關節(jié)損害，所以應該盡量避免復雜性的，不適宜性的外科手術，視情況而進行手術和護理。

綜上所述，滑膜軟骨瘤病是一種關節(jié)滑膜滑膜囊或腱鞘發(fā)生異常增殖的疾病，可在關節(jié)內或關節(jié)外發(fā)病，其發(fā)病機制不明，但研究發(fā)現(xiàn)主要在于其關節(jié)成骨、軟骨和血管形成異常導致。診斷SC 可以通過多種方法進行，可以通過MRI、CT、X線、關節(jié)鏡、超生和病理組織等檢測方法診斷，臨床上多使用MRI進行檢測，但需針對不同的臨床情況而調整診斷方法，并且需與多種疾病鑒別診斷。滑膜軟骨瘤可以通過手術和非手術治療，但臨床上多進行手術治療，在非手術治療方面，基于對于其發(fā)病機制的研究，但還需要進一步研究。