遼寧省錦州市傳染病醫(yī)院主任醫(yī)師 王振坤

   “拉米夫定又惹禍了！”我們時(shí)有聽聞乙肝病人服用拉米夫定引起死亡，家人怒將藥商告上法庭的事件。不久前也曾發(fā)生過類似事件，訴諸法律。這兩件事經(jīng)新聞媒體的傳播，一波未平一波又起，搞得人心惶惶，一時(shí)間，有點(diǎn)談“拉”色變了。

    大家知道，拉米夫定是目前有效的抗乙肝病毒（HBV）藥物，也是治療慢性乙肝的一線藥物。直到目前，估計(jì)有20萬~30萬病人在服用此藥。但是，為什么極少數(shù)人服用后會(huì)出事或惹出禍端呢？它真是一種毒藥嗎？

    我國(guó)對(duì)進(jìn)口新藥一向謹(jǐn)慎、嚴(yán)格，對(duì)拉米夫定也是如此。我國(guó)于1996年啟動(dòng)拉米夫定的Ⅰ至Ⅲ期臨床試驗(yàn)。1998年12月，拉米夫定被批準(zhǔn)為我國(guó)一類新藥，于1999年投放市場(chǎng)，2001年實(shí)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)化。有2200例病人參加了Ⅳ期臨床試驗(yàn)，通過觀察及反復(fù)驗(yàn)證，有關(guān)專家認(rèn)為，該藥適合我國(guó)慢性乙肝病人應(yīng)用。

    至今，拉米夫定在國(guó)內(nèi)應(yīng)用已四年多，肝病專家對(duì)此藥進(jìn)行了三次研討，提出應(yīng)用拉米夫定的“專家共識(shí)”，并刊登在國(guó)內(nèi)相關(guān)雜志上，用以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。但拉米夫定畢竟是一種新藥，使用經(jīng)驗(yàn)還不夠豐富，所以人們對(duì)它的認(rèn)識(shí)還在不斷深入。國(guó)外也是如此。

    拉米夫定的兩大缺點(diǎn)

    目前已知拉米夫定有兩大缺點(diǎn)：①它不能徹底清除病人體內(nèi)的乙肝病毒，只能暫時(shí)抑制乙肝病毒的復(fù)制，故在停藥后病毒可能反跳，引起復(fù)發(fā)，少數(shù)病人病情可能加重。②拉米夫定可促進(jìn)乙肝病毒發(fā)生變異，應(yīng)用時(shí)間愈長(zhǎng)，變異率愈高，應(yīng)用一年的變異率為17%，兩年為40%，三年為55%。病毒變異后，拉米夫定就不能有效抑制乙肝病毒的復(fù)制，可能引起病情發(fā)展。但病毒變異并不是“病情加重”的代名詞，也并沒有那么可怕。

    對(duì)于拉米夫定的上述兩個(gè)缺點(diǎn)，肝病專家和臨床醫(yī)生早已注意到了，并在“專家共識(shí)”中提出了切實(shí)可行的對(duì)策，?？漆t(yī)生基本都能掌握這些要領(lǐng)。

    為什么極少數(shù)人服用拉米夫定還會(huì)出事呢？

    第一，不經(jīng)過?？漆t(yī)生診斷，擅自購(gòu)藥服用。

    和所有藥物一樣，拉米夫定有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，并不是所有乙肝病人都可隨意應(yīng)用。據(jù)了解，仍有許多非專科醫(yī)生，或?qū)Ω尾∫恢虢馍踔烈桓[不通的“江湖醫(yī)生”充當(dāng)專家坐診，不是鄭重承諾就是謊話連篇，說什么“大小三陽全轉(zhuǎn)陰”、“乙肝克星”等，甚至在中藥內(nèi)加入拉米夫定讓病人服用；社會(huì)上的大批無癥狀乙肝病毒攜帶者在錯(cuò)誤導(dǎo)向下，也服用起拉米夫定，這不能不說是個(gè)隱患。因該藥不能打破病毒攜帶者的免疫耐受，服用后暫時(shí)能抑制乙肝病毒核酸（DNA），一旦停藥，立即反彈。如果誘導(dǎo)發(fā)生病毒變異，也可能導(dǎo)致發(fā)病。專家明確指出，病毒攜帶者不是拉米夫定的適應(yīng)癥者。

    專家特別強(qiáng)調(diào)拉米夫定的適應(yīng)癥是：伴有轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高和病毒活動(dòng)復(fù)制的肝功能代償?shù)某赡曷砸腋巍?

    第二，應(yīng)用拉米夫定過程中隨意停藥，也是出事的重要原因。

    ①不到療程而隨意停用，使已被抑制的乙肝病毒得到“解放”，重新復(fù)制，導(dǎo)致病情反復(fù)和加重。②自己主觀感覺不好而隨意停藥。其實(shí)主觀感覺并不可靠，應(yīng)對(duì)肝功能、乙肝病毒指標(biāo)等進(jìn)行復(fù)查，才能了解肝臟的情況，從而決定是否停藥。③治療中出現(xiàn)肝功能失代償現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病等嚴(yán)重情況時(shí)，不能擅自停藥。病情突然加重，首先要去看醫(yī)生，而不是停藥。④聽說或被告知“病毒變異”時(shí)，自己擅自停藥。“病毒變異”不是必停拉米夫定的指征，“病毒變異”問題比較復(fù)雜，必須由?？漆t(yī)生處理。

    第三，服用拉米夫定的病人失去監(jiān)測(cè)和醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。

    按要求，凡服用拉米夫定者，必須接受醫(yī)生的隨訪、監(jiān)測(cè)和醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良事件，并得到及時(shí)處理。不少病人以為每日服一次藥極為方便，從醫(yī)生處把藥開出來就萬事大吉了，自顧自服用，從此杳無音信。由于長(zhǎng)期得不到監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)，醫(yī)生也不知道發(fā)生了哪些問題，這就容易出事。拉米夫定惹禍幾乎都與得不到及時(shí)監(jiān)測(cè)和醫(yī)學(xué)指導(dǎo)有關(guān)。病人病情嚴(yán)重時(shí)才來醫(yī)院，往往已經(jīng)失去補(bǔ)救機(jī)會(huì)。應(yīng)當(dāng)指出，非專科醫(yī)生往往難以勝任對(duì)服用拉米夫定病人的監(jiān)測(cè)和醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的任務(wù)。

    總之，拉米夫定是一種比較安全有效的抗乙肝病毒藥物，但它是處方藥，一定要堅(jiān)持在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥，如能做到審慎用藥、審慎停藥，認(rèn)真接受醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)，就可預(yù)防和避免出大事，惹禍的概率也會(huì)下降到最低限度。從幾次的拉米夫定風(fēng)波中，我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，應(yīng)用任何藥都不是絕對(duì)安全的，要從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。此外，醫(yī)生在藥物應(yīng)用上應(yīng)向病人詳細(xì)解釋、交代注意事項(xiàng)等。

    目前，抗乙肝病毒藥物的品種還很少，得到全世界公認(rèn)的也只有干擾素和拉米夫定。為了維護(hù)廣大乙肝病人的利益，必須科學(xué)地評(píng)價(jià)其利弊。