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潛源性消化道出血不能查出的原因分析消化道粘膜病變淺衰，x線檢查不易發(fā)現(xiàn)x線檢查價值是有限的，即便是氣鋇雙重對比造影，其診斷正確性最高亦只能達82%。文獻報道鋇劑漏診原因主要為食管裂孔疝或十二指腸潰瘍瘢痕化，缺乏明顯潰瘍征象。滿足對一個病灶的發(fā)現(xiàn)，而未能進行全面細致的檢查。出血為粘膜病變，X線檢查難以發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡檢查的局限性某些急性出血，如Mallory—Weiss綜合征、急性胃粘膜病變等.出血可在24h內(nèi)停止，檢查愈晚，病變愈合則愈不易窺清。其次，如病變位于胃角后壁或賁門部以及十二指腸遠端.內(nèi)鏡檢查容易誤漏。再次，技術(shù)上的原因、病人檢查不合作、胃內(nèi)血塊過多妨礙觀察占3%～5%。小腸癌變出血一般內(nèi)鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)小腸出血占胃腸道出血的3%～5%，由于小腸位于消化道深處，長達5～7m，在腹腔內(nèi)活動大，收縮蠕動頻繁，腸襻迂曲重疊，因此，小腸出血性病變的原因診斷仍是一個相當棘手的問題。對罕見病例缺乏認識有些出血病例臨床上沒有遇到過，一時難以明確出血原因，但經(jīng)內(nèi)科、外科、影像科等相關(guān)科室共同會診，確實能減少不明原因消化道出血的誤診和漏診率。潛源性消化道出血原因分析消化道疾病食管病變Mallory—Weisa綜合征又名胃一食管撕裂綜合征.是由于劇烈嘔吐以及使腹內(nèi)壓驟然增加的其他情況.造成胃的賁門、食管遠端的粘膜和粘膜下層撕裂，并發(fā)大量出血。Mallory—Weiss綜合征可引起上消化道出血。一般可以自限止血.如累及小動脈則可引起嚴重出血。嘔血病人，如有飲酒，或服藥后發(fā)生劇烈嘔吐病史.均應考慮有本綜合征的可能。胃的病變胃石可致胃部糜爛潰瘍，出現(xiàn)粘膜出血。胃平滑肌母細胞瘤腫瘤發(fā)展可造成胃粘膜糜爛，引起消化道出血。曾有人報道1例5年前經(jīng)手術(shù)證實的胃平滑肌母細胞瘤患者，因腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)頑固性大便潛血及慢性貧血，經(jīng)內(nèi)鏡下處理獲暫時止血。Dieulafoy病國內(nèi)又稱杜氏病，是一種較少見的引起消化道大出血的原因。Dieu—lafoy病是一種胃粘膜下恒徑動脈畸形引起的出血，畸形的動脈直徑通常為1～3mm，80%以上的Dieulafoy病發(fā)生于食管胃連接處的6cm之內(nèi)的胃部，通常是在小彎側(cè)，可能是由于這個區(qū)域的血液供應直接來源于胃左動脈，因而會出現(xiàn)這樣粗管徑的粘膜下動脈畸形。而胃的其他部位的血液供應來源于粘膜下血管叢的分支，這些分支的管徑較小，故發(fā)生較粗管徑動脈畸形的可能性較小。目前，Dieulafoy病的診斷是主要根據(jù)胃鏡下的檢查來明確診斷的。治療主要是內(nèi)鏡下進行，如效果不佳必須急診外科手術(shù)，才能達到預期的效果.否則治療失敗。十二指腸病變十二指腸Brunner腺瘤可造成大量嘔血及便血。十二指腸錯構(gòu)瘤鋇劑造影檢查提示十二指腸球部明顯變形，邊緣凹凸不平星珊瑚狀，胃鏡及活組織檢查可以確診。十二指腸憩室66%～95%發(fā)生于十二指腸的內(nèi)側(cè)，通常與膽總管進入十二指腸開口處十分靠近，大多在5cm范圍內(nèi)。故又稱為Vater膽壺腹周圍憩室，其形成與該處有胰膽管、血管通過且肌層較薄弱有關(guān)。可由于憩室粘膜糜爛或血管發(fā)育不良引起出血，也有因穿透附近的腸系膜血管引起出血。鉤蟲病是由鉤蟲寄生于人體小腸所引起的疾病。臨床上以貧血、營養(yǎng)不良、胃腸功能失調(diào)為主要表現(xiàn)，重度感染者，糞便隱血可呈陽性。空腸回腸病變小腸憩室本病出血時常被誤診為潰瘍病出血而手術(shù)，因此，懷疑潰瘍病出血而手術(shù)探查十二指腸正常，應注意檢查小腸，尤其是Meckel憩室。Meckel憩室為位于回腸術(shù)端的真性憩室，系胚胎期卵黃管的回腸端閉臺不全所致。典型者呈指狀.長0.5～13cm，距回盲瓣2～220cm，平均80～85cm。半數(shù)憩室含異位組織，其中70%～80%為胃粘膜，其余為胰腺、十二指腸、膽道、空腸及結(jié)腸粘膜，異位胃粘膜分泌胃酸和胃蛋白酶，可引起憩室消化性潰瘍與出血.是兒童潛源性出血的常見原因。由于異位胃粘膜對锝元素有濃聚作用，故可用99mTc掃描診斷本病，其特異性為88%?？漳c平滑肌肉瘤較罕見，占小腸惡性腫瘤的82%。以黑便為特征。出血主要是由于腫瘤發(fā)展，腸壁缺血壞死。血管破裂而致。小腸血管性病變可分為先天性血管畸形及后天性缺血性病變。小腸先天性血管畸形又稱為小腸錯構(gòu)瘤，表現(xiàn)為持續(xù)血管恒徑現(xiàn)象.即畸形血管無分支，管徑不減小，從漿膜層一直延伸至粘膜下層、粘膜層、甚至呈銳角達粘膜面。在后天性血管病變中，腸血管動脈硬化等疾病也會引發(fā)消化道出血，病人年齡多在60歲以上，血管造影表現(xiàn)為動脈纖曲、粟粒狀小動脈瘤.有的還伴有腹主動脈瘤。小腸良性腫瘤血管瘤及平滑肌瘤出血較多見.脂肪瘤、腺瘤亦可引起出血，而神經(jīng)纖維瘤及纖維瘤則很少出血。小腸結(jié)核是引起大出血的少見原因。結(jié)腸病變結(jié)腸血管擴張癥。比較罕見，診斷困難.極易誤診.是下消化道出血原因之一。建議檢查要有順序，常規(guī)檢查要想到本病，行結(jié)腸鏡檢查時要邊進邊看，肪止誤傷混淆，少注氣、少吸引，防止腹腔壓突然變化，誘發(fā)病變出血。膽道病變膽道感染、肝及膽囊動脈瘤破裂、肝區(qū)閉合性外傷、肝穿刺后出血以及Vater壺腹腫瘤破裂出血進入腸道均可引起嘔血或黑便。胰腺病變急性胰腺炎所致出血比較兇險。慢性胰腺炎多因慢性胰腺炎導致十二指腸第_二段侵蝕出血。異位胰腺本病很難判斷。造成出血原因是胰腺組織刺激粘膜糜爛.釋放蛋白酶侵蝕血管以及胰腺組織自溶，激活彈纖維酶使血管彈纖維溶解導致出血。胰體平滑肌母細胞瘤腫瘤經(jīng)蝕或破潰可引起上消化道出血。非消化道疾病心血管病主動脈狹窄，導致心輸出量減少，使腸道血管壁缺血性損傷，易發(fā)生胃腸道出血。心衰及心率失常有時亦出現(xiàn)急性胃腸道出血。血液病如真性紅細胞增多癥，發(fā)生血栓，造成腸壁潰瘍壞死出血。血小板減少性紫癜及血友病，均可引起消化道出血。血管病變遺傳性出血性毛細血管擴張癥往往累及胃腸道。本病特點為潛源性、間斷性胃腸出血，可單發(fā)或多發(fā)，仔細查體能在嘴唇等處發(fā)現(xiàn)毛細血管擴張，對該病的診斷有重要意義。腎移植后上消化道出血Diethelm等報告1例腎移植后發(fā)熱、貧血造成致命性上消化道出血，經(jīng)胃切除后仍出血不止，復檢發(fā)現(xiàn)殘胃粘膜有很多淺表性潰瘍和巨細胞內(nèi)含體。認為與巨細胞病毒感染有關(guān)。藥物常服用水楊酸、保泰松、阿斯匹林、激素等致潰瘍性藥物，容易造成胃腸道粘膜損傷出血。有報道抗凝治療出現(xiàn)大量胃腸道出血和腸壁血腫病例。全身疾病原發(fā)性淀粉樣變可累及胃腸道。多發(fā)性骨髓瘤、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、尿毒癥以及感染性敗血癥等均可發(fā)生大量或小量胃腸道出血。有報道Wegener肉芽腫病人出現(xiàn)嚴重的結(jié)腸炎致消化道出血。自身免疫性疾病?？梢鹞鞴衔父淖儯瑑?nèi)鏡下特征為彎曲的向胃竇匯聚呈線狀紅色條紋的小靜脈，是上消化道出血的一個少見原因。