腦梗塞—infarction of the brain ，動(dòng)脈阻塞后出現(xiàn)相應(yīng)部位腦組織的破壞，可伴發(fā)出血。發(fā)病機(jī)制為血栓形成或栓塞，癥狀的性質(zhì)因病變累及的血管不同而異。

　　病因

　　腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。

　　腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見(jiàn)于45～70歲中老年人。

　　先兆癥狀

　　腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說(shuō)話不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視。

　　類(lèi)型

　　腦梗塞主要有非栓塞性腦梗塞及栓塞兩類(lèi)。

　　(一)非栓塞性腦梗塞的病因有：

　　1.動(dòng)脈硬化癥　在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。

　　2.動(dòng)脈炎　腦動(dòng)脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。

　　3.高血壓　可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。

　　4.血液病　紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。

　　5.機(jī)械壓迫　腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。

　　(二)栓塞性腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。其病因很多，主要為心源性與非心源性兩類(lèi)：

　　1.心源性　急性或亞急性心內(nèi)膜炎，一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時(shí)更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。

　　2.非心源性　氣栓塞、長(zhǎng)骨骨折時(shí)的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來(lái)源稱為來(lái)源不明的腦梗塞。

　　中醫(yī)的認(rèn)識(shí)及治療

　　本病中醫(yī)稱中風(fēng)，由于發(fā)病后一般意識(shí)清楚，因此多屬中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。關(guān)于中風(fēng)的病因?qū)W說(shuō)，唐宋以前多以“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)為主，以“內(nèi)虛邪中”立論，如《金匱要略》認(rèn)為：絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛入中。唐宋以后，特別是金元時(shí)期，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，可謂中風(fēng)病因?qū)W說(shuō)上的一大轉(zhuǎn)折。如劉河間力主“心火暴盛”；李東垣認(rèn)為“正氣自虛”，朱丹溪主張“濕痰生熱”;王履從病因?qū)W角度歸類(lèi)提出“真中”、“類(lèi)中”，其中有外邪侵襲而引發(fā)者稱為真中，無(wú)外邪侵襲而發(fā)病者稱為類(lèi)中。張景岳又倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說(shuō)，提出“內(nèi)傷積損”的論點(diǎn)。

　　臨床表現(xiàn)

　　梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下：

　　(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病。起病在數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)達(dá)到高峰。

　　(2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說(shuō)話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。每個(gè)病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種。

　　(3)腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準(zhǔn)確率66.5%～89.2%，顯示初期腦出血的準(zhǔn)確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當(dāng)腦梗塞發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)，或梗塞灶小于8毫米，或病變?cè)谀X干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時(shí)應(yīng)在短期內(nèi)復(fù)查，以免延誤治療。

　　(4)有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的疾病，病人可以無(wú)癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦CT檢查發(fā)現(xiàn)此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人多見(jiàn)，病人常伴有高血壓病、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性腦梗塞可以反復(fù)發(fā)作，有的病人最終發(fā)展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩(wěn)定，多年不變。故對(duì)老年人“無(wú)癥狀性腦卒中”應(yīng)引起重視，在預(yù)防上持積極態(tài)度。

　　癥狀

　　(1)血栓形成者，多見(jiàn)于有動(dòng)脈粥樣硬化高血壓病、糖尿病等疾病的中老年患者;而栓子所致者，常有栓子來(lái)源的疾病的征象，如心臟疾病，尤其是心房顫動(dòng)、心臟瓣膜疾病等。

　　(2)血栓形成者，先前常有短暫性腦缺血發(fā)作，如頭暈、眩暈、一側(cè)肢體無(wú)力等，起病緩慢，常在睡眠或安靜時(shí)發(fā)生;而由栓子所致者，多無(wú)前驅(qū)癥狀、發(fā)病急驟，在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展至高峰。

　　(3)較少有嚴(yán)重的意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓等全腦癥狀，主要是局灶性腦功能缺失的征象，依據(jù)受累血骨部位不同而異：如頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的同側(cè)單眼失明或/及Horner氏綜合征，對(duì)側(cè)偏癱;大腦中動(dòng)脈閉塞時(shí)對(duì)側(cè)完全性偏癱、感覺(jué)障礙、同側(cè)偏盲等;小腦后下動(dòng)脈的閉塞出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐、聲音嘶啞、吞咽困難、同 側(cè)Horner氏綜合征，共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)面部淺感覺(jué)減退和對(duì)側(cè)肢體的淺感覺(jué)減退或輕度偏癱。

　　(4)如系栓子所致，除腦部征象外，尚可見(jiàn)到皮膚、粘膜、 視網(wǎng)膜、脾、腎、心臟等栓塞征象。

　　腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說(shuō)話不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視。

　　梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下：

　　(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病。起病在數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)達(dá)到高峰。

　　(2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說(shuō)話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。每個(gè)病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種，這種情況均可用 天欣泰 血栓心脈寧片 治療改善。

　　(3)腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準(zhǔn)確率66.5%～89.2%，顯示初期腦出血的準(zhǔn)確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當(dāng)腦梗塞發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)，或梗塞灶小于8毫米，或病變?cè)谀X干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時(shí)應(yīng)在短期內(nèi)復(fù)查，以免延誤治療。

　　(4)有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的疾病，病人可以無(wú)癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦CT檢查發(fā)現(xiàn)此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人多見(jiàn)，病人常伴有高血壓病、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性腦梗塞可以反復(fù)發(fā)作，有的病人最終發(fā)展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩(wěn)定，多年不變。故對(duì)老年人“無(wú)癥狀性腦卒中”應(yīng)引起重視，在預(yù)防上持積極態(tài)度。

　　檢查

　　1. CT和MRI檢查可顯示缺血性梗死或出血性梗死改變合并出血性梗死高度支持腦栓塞許多病人繼發(fā)出血性梗死臨床癥狀并加重發(fā)病3-5日內(nèi)復(fù)查CT可早期發(fā)現(xiàn)激發(fā)梗死后出血及時(shí)調(diào)整治療方案MRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度或閉塞。

　　2. 腰穿腦壓正常腦壓增高提示大面積腦梗死出血性梗死腦脊液可呈現(xiàn)血性或鏡下紅細(xì)胞;感染性腦栓塞腦脊液細(xì)胞數(shù)增高(早期粒細(xì)胞為主, 晚期淋巴細(xì)胞為主);脂肪栓塞腦脊液可見(jiàn)脂肪球。

　　3. 心電圖應(yīng)作常規(guī)檢查確定心肌梗死風(fēng)心病心律失常等證據(jù)腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀并不少見(jiàn)頸動(dòng)脈超聲檢查可評(píng)價(jià)管腔狹窄程度和粥樣硬化斑塊對(duì)證實(shí)頸動(dòng)脈源性栓塞有提示意義。

　　診斷

　　(1)心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線攝片及監(jiān)測(cè)血壓等，可提供原發(fā)疾病的征象，如高血壓病及不同類(lèi)型的心臟疾病等。

　　(2)頭顱X線攝片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部有鈣化影;梗死范圍較廣者可在發(fā)病2—3日后出現(xiàn)中線波移位，持續(xù)約2周。

　　(3)腦血管造影可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈閉塞或狹窄的部位，腦水腫所致血管受壓、移位和側(cè)支循環(huán)等情況。

　　(4)腦CT及核磁共振檢查可顯示腦梗死的部位、大小、及其周?chē)X水腫情況和有無(wú)出血征象等，是最可靠的無(wú)創(chuàng)性診斷手段。

　　腔隙性腦梗死是一種直徑不超過(guò)1.5厘米的小梗死灶。這種梗死多發(fā)生在大腦深部的基底節(jié)區(qū)及腦干等部位。這些部位的深穿支動(dòng)脈阻塞，發(fā)生小范圍的局灶性腦組織缺血、壞死便稱為腔隙性腦梗死。腔隙性腦梗死最常見(jiàn)的原因還是高血壓動(dòng)脈硬化，長(zhǎng)期高血壓造成腦內(nèi)小動(dòng)脈血管壁變性，管腔變窄，在某種血流動(dòng)力學(xué)因素或血液萬(wàn)分變化的誘因下發(fā)生小動(dòng)脈的閉塞。我國(guó)是一個(gè)高血壓患病率較高的國(guó)家，因此這一類(lèi)型的腦梗死很常見(jiàn)。CT掃描是診斷腔隙性腦梗死最有效的檢查方法。

　　參照1986年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議第三次修訂的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于腦血栓形成和腦栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　腦梗塞

　　1.腦血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)常于安靜狀態(tài)下發(fā)病；

　　(2)大多數(shù)無(wú)明顯頭痛和嘔吐；

　　(3)發(fā)病可較緩慢，多逐漸進(jìn)展，或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見(jiàn)于動(dòng)脈炎、血液病等;

　　(4)一般發(fā)病后1～2日內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙；

　　(5)有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征；

　　(6)腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血；

　　(7) CT檢查發(fā)現(xiàn)腦梗塞部位。

　　2.腦栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)多為急驟發(fā)病；

　　(2)多數(shù)無(wú)前驅(qū)癥狀；

　　(3)一般意識(shí)清楚或有短暫性意識(shí)障礙；

　　(4)有頸動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征;

　　(5)腰穿腦脊液一般不含血;

　　(6)同時(shí)伴有其它臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。

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