腦結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)雖然有一定的特征性，但因其較少見(jiàn)，臨床工作中容易誤診。

　　一、流行病學(xué)資料：

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染多由血行感染引起，常繼發(fā)于肺或其他部位的活動(dòng)性結(jié)核。隨著抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，世界范圍內(nèi)總的結(jié)核發(fā)病率在降低；但在某些地區(qū)，如在美國(guó)及印度等，由于HIV感染以及衛(wèi)生環(huán)境惡劣，腦結(jié)核的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

　　在我國(guó)，腦結(jié)核好發(fā)于兒童、青少年，老年人等，而國(guó)外常見(jiàn)于免疫力缺陷或免疫低下的成人，除ADIS患者外，尚可見(jiàn)孕婦、器官移植術(shù)后患者合并腦結(jié)核的報(bào)道。男女比例差別不大。

　　二、臨床表現(xiàn)及病理分型：

　　腦結(jié)核常見(jiàn)于灰白質(zhì)交界處的血供豐富區(qū)域。小兒幕下發(fā)病率高，以小腦半球多見(jiàn)，幕上以額，頂，枕葉多見(jiàn)，其他見(jiàn)于硬腦膜、胼胝體、腦干、橋小腦角、松果體區(qū)、枕大池、腦室內(nèi)及鞍區(qū)。但丘腦結(jié)核報(bào)道極少見(jiàn)。腦實(shí)質(zhì)多發(fā)結(jié)核瘤，病灶絕大部分位于灰白質(zhì)交界區(qū)和基底節(jié)區(qū)，直徑多在5～15mm。

　　根據(jù)發(fā)病部位可分為以下幾種：

　　1．結(jié)核性腦膜炎：腦膜刺激癥狀較顯著，癥狀輕重不一，隨病情發(fā)展常出現(xiàn)意識(shí)障礙、直至昏迷。腦脊液檢查：腦脊液壓力增高，多為200mmH2O左右。外觀呈毛玻璃樣，若發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和蛋白含量增高，糖含量減少，氯化物降低，結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性，有助于診斷。

　　2．結(jié)核瘤：顱內(nèi)結(jié)核瘤是結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散至顱內(nèi)形成的慢性肉芽腫。臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇、偏癱失語(yǔ)、感覺(jué)異?；虺尸F(xiàn)顱內(nèi)高壓和小腦功能失調(diào)等癥狀。典型的結(jié)核結(jié)節(jié)由中心到外周的細(xì)胞組織成分依次是干酪樣壞死、類(lèi)上皮細(xì)胞及Langhans 巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、纖維母細(xì)胞及膠原纖維，形成無(wú)血管硬塊，直徑可自數(shù)毫米至3～4cm

　　大小。

　　3．結(jié)核性膿腫：少見(jiàn)。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、發(fā)熱及局限性腦炎的癥狀。

　　4．特殊類(lèi)型結(jié)核瘤:包括腦膜結(jié)核瘤和粟粒性結(jié)核瘤。前者少見(jiàn),通常繼發(fā)于結(jié)核性腦膜炎,病灶鄰近硬腦膜表面、呈凸透鏡狀或斑塊狀,T1WI為稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào),增強(qiáng)后病變明顯強(qiáng)化。后者多伴肺結(jié)核或其他部位原發(fā)結(jié)核,可與結(jié)核性腦膜炎并存,病灶直徑通常小于2mm ,T1WI 無(wú)異常改變,T2WI 呈小斑點(diǎn)狀高信號(hào),增強(qiáng)掃描見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)化。

　　三、影像學(xué)表現(xiàn)：

　?。ㄒ唬〤T表現(xiàn)：

　　1．結(jié)核性腦膜炎(1) 直接征象：CT 平掃征象不明顯，增強(qiáng)掃描受累部位可出現(xiàn)明顯征象。①滲出物位于腦基底池，外側(cè)裂，使之失去腦脊液密度及正常解剖輪廓，密度相當(dāng)增高，伴明顯強(qiáng)化，以血管周?chē)鷱?qiáng)化最明顯。②腦實(shí)質(zhì)粟粒狀結(jié)核灶，呈小的低密度結(jié)節(jié)，明顯強(qiáng)化，散布于大腦與小腦區(qū)：③腦結(jié)核瘤：可見(jiàn)于額、頂、顳葉及小腦半球蚓部。(2) 間接征象：①腦水腫：在結(jié)核灶周?chē)蚀笃兔芏龋虎谀X積水：可為交通性或梗阻性；③腦梗塞：乃腦基底與腦溝裂內(nèi)血管狹窄或阻塞所致，最常見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)。

　　2．腦結(jié)核瘤 (1) 早期：炎性反應(yīng)，膠原纖維少，呈等密度影，不顯示腫塊。周?chē)鸀榈兔芏饶X水腫，額葉是“漏斗”狀，顳頂枕區(qū)是“三手指”狀，不均勻強(qiáng)化，或是2～14mm 大小的盤(pán)狀或環(huán)狀強(qiáng)化。(2) 中期：炎癥消退，膠原組織增殖，內(nèi)含干酪樣物質(zhì)，呈小盤(pán)狀略高密度，周?chē)兔芏饶X水腫，呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化。(3) 晚期：結(jié)核瘤已呈鈣化結(jié)節(jié)，呈高密度盤(pán)狀影，已無(wú)腦水腫，鈣化灶不強(qiáng)化，不規(guī)則融合區(qū)可呈不規(guī)則強(qiáng)化或環(huán)狀串珠樣硬化，也有呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化表現(xiàn)。(4) 硬腦膜結(jié)核瘤可致顱骨過(guò)度骨化，很像腦膜瘤。

　　3．結(jié)核性腦膿腫　CT平掃顯示膿腫呈單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓形低密度區(qū)，灶周水腫明顯。CT 增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁較厚，亦可較薄，灶周水腫占位效應(yīng)明顯。深部膿腫可侵入腦室，引起結(jié)核性腦室炎，室管膜和脈絡(luò)叢明顯強(qiáng)化，亦可與結(jié)核瘤或(和) 腦膜炎并存，腦膜強(qiáng)化和結(jié)節(jié)或小環(huán)形強(qiáng)化。

　　（二）常規(guī)MRI：在各掃描序列中，T2WI和增強(qiáng)掃描對(duì)病灶的顯示較佳，T2WI 信號(hào)的變化取決于纖維組織、神經(jīng)膠質(zhì)、脂質(zhì)及巨噬細(xì)胞成分的多少，含量越多，T2WI 信號(hào)也就越低，而與局部自由基及順磁性物質(zhì)無(wú)關(guān)。

　　1．結(jié)核性腦膜炎：MR增強(qiáng)掃描診斷結(jié)核性腦膜炎優(yōu)于CT。

　　主要MR 表現(xiàn)為：(1) 腦基底池閉塞與明顯強(qiáng)化：以鞍上池最多見(jiàn)，其次為環(huán)池與側(cè)裂池。滲出充塞物呈長(zhǎng)T1 與長(zhǎng)T2 信號(hào)，伴隨Wills氏環(huán)流空血管影，明顯強(qiáng)化，比CT 更明顯，說(shuō)明血腦屏障破壞及血運(yùn)豐富： (2) 腦凸面腦膜增厚并明顯強(qiáng)化，比CT 敏感；(3) 伴腦內(nèi)結(jié)核瘤：MR 增強(qiáng)顯示的瘤灶比CT 增強(qiáng)多，平掃M(jìn)R 難以顯示，多發(fā)性，位于基底節(jié)與皮層； (4) 局灶性腦缺血與腦梗塞，經(jīng)基底節(jié)最多見(jiàn)，次為丘腦、中腦及腦室周?chē)畈堪踪|(zhì),呈長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)；(5) 局灶性腦出血，其中亞急性與慢性期在所有成像序列中均呈高信號(hào)，多見(jiàn)于基底節(jié)，乃梗塞后出血的表現(xiàn)，結(jié)核性血管炎易于引起出血性腦梗塞，約占結(jié)核性腦膜炎的1 %～2 %。

　　2．腦結(jié)核瘤：成熟結(jié)核結(jié)節(jié)特殊的病理基礎(chǔ)構(gòu)成了MRI 影像的信號(hào)特點(diǎn)——“靶征”，中心類(lèi)脂質(zhì)的干酪樣物質(zhì)構(gòu)成了靶心，呈等或稍長(zhǎng)T1信號(hào)，稍短或等T2信號(hào)，周邊的炎性肉芽組織為長(zhǎng)T1 、長(zhǎng)T2信號(hào)。結(jié)核結(jié)節(jié)的最外壁由纖維母細(xì)胞逐漸產(chǎn)生的膠原纖維構(gòu)成。由于纖維成分在T1WI、T2WI 上均呈低信號(hào)，構(gòu)成了最外層的黑環(huán)，但由于膠原纖維量的不同，黑環(huán)可不完整或缺如。成熟結(jié)核結(jié)節(jié)周?chē)X實(shí)質(zhì)的炎性反應(yīng)減輕或消失，故水腫較輕。有作者認(rèn)為如果作Gd－DTPA 增強(qiáng)掃描,MR診斷腦結(jié)核優(yōu)于CT：平掃M(jìn)R 難以顯示結(jié)核瘤，注射Gd－DTPA 后顯示的結(jié)核瘤比CT 增強(qiáng)顯示的瘤灶多。

　　未成熟的結(jié)核結(jié)節(jié)：T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào),周?chē)[較重,增強(qiáng)后呈結(jié)節(jié)性強(qiáng)化。顱內(nèi)其它結(jié)核感染征象有助于診斷。

　　增強(qiáng)后結(jié)核結(jié)節(jié)呈環(huán)形或結(jié)節(jié)性強(qiáng)化，取決于中心干酪物質(zhì)的多少。強(qiáng)化的環(huán)壁多為1～5mm，與平掃的靶征相比，往往與炎性肉芽組織和纖維層的厚度，即高、低信號(hào)環(huán)的總厚度相一致。因?yàn)樵谌庋拷M織中有較多的新生毛細(xì)血管。

　?。ㄈ〧LAIR：

　　對(duì)于結(jié)核瘤，T1WI 顯示病變能力大于FLAIR，在部分T1WI 顯示輕微增強(qiáng)的病灶，F(xiàn)LAIR 在平掃顯示的高信號(hào)背景中未發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)病灶。增強(qiáng)后T1WI 和FLAIR 均可顯示病變的確切邊界，明確區(qū)分病變與水腫區(qū)。FLAIR 能分層次分別顯示病變、水腫和正常的腦組織，但T1WI多顯示結(jié)節(jié)狀或厚而完整的環(huán)，F(xiàn)LAIR 則多為不規(guī)則的環(huán)，薄厚不均。出現(xiàn)這種情況多為T(mén)1WI 是結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，中心信號(hào)非常高，提示病灶中對(duì)比劑濃度較高。若同時(shí)使用，二者互補(bǔ)，可以提高病變的檢出率和診斷的準(zhǔn)確性。

　?。ㄎ澹┕δ艽殴舱駲z查：

　　1．DWI：結(jié)核瘤病變中心部分在DWI上可呈稍高信號(hào)強(qiáng)度。

　　2．MRS：可出現(xiàn)若結(jié)核瘤中央出現(xiàn)干酪樣壞死，可在MRS上看到脂質(zhì)（Lip）波及乳酸（Lac）波，而代表腦內(nèi)正常代謝產(chǎn)物的NAA波及Cr波降低。另外，在膿腫處可出現(xiàn)亮氨酸（AAs）波，乙酸鹽（Ace）波及丁二酸鹽（SUCC）波，在正常人檢測(cè)不到，也不見(jiàn)與腫瘤，所以，在鑒別結(jié)核膿腫和腫瘤壞死時(shí)很有意義。

　　四、鑒別診斷：

　　1．膠質(zhì)瘤：結(jié)核瘤會(huì)出現(xiàn)NAA波和Cr波降低。多數(shù)惡性膠質(zhì)瘤環(huán)形強(qiáng)化通常較大，壁厚且不規(guī)則。

　　2．轉(zhuǎn)移瘤：有原發(fā)灶，環(huán)壁厚薄不均，有附壁結(jié)節(jié)，小病灶的出血壞死傾向，水腫范圍廣。

　　3．腦膿腫：環(huán)形強(qiáng)化的壁薄且厚度均勻，內(nèi)壁光滑而有張力，環(huán)內(nèi)密度比結(jié)核低。氫質(zhì)子磁共振波譜(MRS)除了在1. 3 ppm可見(jiàn)Lac波外，還可見(jiàn)特征性的AAs波、Ace波、SUCC波。但是有時(shí)和結(jié)核膿腫仍難鑒別。

　　4．腦囊蟲(chóng)：常表現(xiàn)為多環(huán)強(qiáng)化，其靶征較結(jié)核結(jié)節(jié)小，壁薄，光滑，其內(nèi)可見(jiàn)偏心頭是特征性表現(xiàn)。免疫學(xué)檢查有助于診斷。

　　5．轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)灶的有無(wú)，環(huán)壁厚薄不均，壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化和有無(wú)出血等有助于診斷。

　　6．腦膜瘤：當(dāng)單發(fā)結(jié)核瘤較大，且遠(yuǎn)離中軸線(xiàn)時(shí)，可能需要和腦膜瘤鑒別。兩者均可表現(xiàn)為T(mén)1WI稍低，T2WI稍高信號(hào)，在DWI均可表現(xiàn)為低信號(hào)，且在增強(qiáng)掃描時(shí)，可看到臨近硬腦膜的增厚，此時(shí)MRS有特征性意義。腦膜瘤在MRS上可見(jiàn)到特征性的丙氨酸波，而結(jié)核瘤可出現(xiàn)Lip波及Lac波。

　　7．淋巴瘤:均質(zhì)強(qiáng)化的結(jié)核瘤有時(shí)需和腦內(nèi)原發(fā)淋巴瘤鑒別，此時(shí)MRS很有意義。淋巴瘤表現(xiàn)為Cho波升高,而結(jié)核瘤的Cho波和NAA波等腦內(nèi)正常代謝物明顯降低。