1 、羊水過多病因

1.1 特發(fā)性羊水過多 羊水過多病因復(fù)雜，其中約60 %為原因不明的特發(fā)性羊水過多。特發(fā)性羊水過多中大部分羊水量增加非常輕微，沒有胎兒畸形和母體合并癥。隨著胎兒發(fā)育而發(fā)生功能性的改變是出現(xiàn)羊水過多的原因之一。

1.2 胎兒因素

1.2.1 胎兒畸形 研究發(fā)現(xiàn)約12 %～30 %的羊水過多合并胎兒畸形 。

1.2.1.1 消化道畸形 主要是上消化道閉鎖，如食道閉鎖、十二指腸閉鎖、十二指腸狹窄、先天性巨結(jié)腸、先天性幽門狹窄等。由于其通道的閉鎖和狹窄，羊水不能吸收或吸收緩慢而出現(xiàn)羊水過多。羊水過多是產(chǎn)前診斷食道閉鎖的最重要提示因素，然而產(chǎn)前診斷率僅為10 %～40 %。

1.2.1.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 主要以神經(jīng)管缺陷性疾病多見，其中又以無腦兒、脊柱裂所導(dǎo)致的腦脊膜膨出多見，腦脊膜裸露，脈絡(luò)膜組織增殖，滲出液增加，導(dǎo)致羊水過多。無腦兒和嚴(yán)重腦積水患兒，由于缺乏中樞吞咽功能，無吞咽反射及缺乏抗利尿激素，致尿量增多使羊水過多。

1.2.1.3 腹壁缺陷 主要是胎兒發(fā)育過程中腹壁未完全合攏，裂隙大小不同，發(fā)生臍膨出、腹裂等。由于腹膜與羊膜相貼，其中的血管可滲出大量液體于羊膜腔內(nèi)而造成羊水過多。

1.2.1.4 膈疝及先天性甲狀腺囊腫或巨大的頸淋巴囊腫引起頸部中隔受壓，可影響羊水的吞咽和吸收發(fā)生羊水過多。

1.2.1.5 下頜面部發(fā)育不全綜合征 又稱treachercollins 綜合征，是一種少見的常染色體顯性遺傳病，因頜面部結(jié)構(gòu)畸形無吞咽動(dòng)作而發(fā)生羊水過多。NeuLaxova 綜合征是一種罕見的導(dǎo)致羊水過多的先天性畸形，包括宮內(nèi)生長受限、面部畸形、小頭畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變、魚鱗病、肢體結(jié)構(gòu)異常、水腫等。

1.2.1.6 無心畸形 以無心臟為特征的胎兒畸形，絕大部分發(fā)生于雙胎中，常伴有羊水過多。分為以下四種： ①無心無腦畸形； ②無心無頭畸形； ③無心無軀干畸形； ④無定形無心畸形。

1.2.1.7 VATERR 聯(lián)合征 VATERR 為一組先天性缺陷的詞首縮寫， 包括脊椎缺損（vertebral defects） 、肛門閉鎖（anus imperforate） 、氣管食管瘺（ tracheo2esophagealfistula） 及橈骨和腎臟發(fā)育不全（radial and renal dysplasi2a） 。還有先天性腦血管畸形、先天性心臟病、先天性多囊腎、先天性腎積水、先天性肺囊狀腺瘤樣異常、先天性胎兒肝鈣化等均可發(fā)生羊水過多。新生兒先天性醛固酮增多癥，又稱Bartter 綜合征，其腎小球旁細(xì)胞增多，產(chǎn)生低鉀性堿中毒及醛固酮增多，在胎兒期因多尿而發(fā)生羊水過多。

1.2.2 遺傳性疾病 遺傳性假性醛固酮減少癥是一種遺傳性低鈉綜合征，胎兒腎小管對(duì)醛固酮的反應(yīng)減退，造成低鈉血癥、高鉀血癥、脫水、生長發(fā)育差、胎尿增加，導(dǎo)致羊水過多。先天性肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良是常染色體顯性遺傳病，只見于母系遺傳，表現(xiàn)為胎動(dòng)減少、胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)減少和嚴(yán)重羊水過多。

1.2.3 雙胎妊娠 雙胎中合并羊水過多約占10 % ，尤以單卵雙胎居多，且常發(fā)生在雙胎輸血綜合征中。由于吻合支過多，血液自一個(gè)胎兒流向另一個(gè)胎兒，導(dǎo)致血循環(huán)間的不平衡，受血胎兒高血容量，尿量增加，致使羊水過多。

1.2.4 巨大兒 巨大兒導(dǎo)致羊水過多的原因不清，可能與胎盤重量和尿量增加有關(guān)。

1.2.5 胎兒性別 有報(bào)道認(rèn)為羊水過多者女胎較男胎多，其原因可能是女胎胎盤較男胎胎盤重，可能與不同性別的內(nèi)分泌差異有關(guān)。臍靜脈瘦素濃度女胎明顯高于男胎，而男胎母體血清中的絨毛膜促性腺激素水平較低，這些內(nèi)分泌因子的高表達(dá)可能是女胎羊水過多發(fā)生率高的原因之一。

1.2.6 胎兒貧血 血型不合（尤其是Rh 血型） 、胎兒血液失衡、細(xì)小病毒感染、髓外造血異常、先天性白血病等均可導(dǎo)致胎兒貧血，嚴(yán)重的胎兒貧血會(huì)導(dǎo)致羊水量的增加。貧血時(shí)，羊水中乳酸濃度增加可能是羊水增加的原因。羊水中乳酸濃度增加，羊膜腔中的羊水滲透性增加而起保水作用，使羊膜吸收羊水進(jìn)入胎兒循環(huán)的量減少。

1.2.7 胎兒吞咽功能減退 胎兒胸腹腔積水、運(yùn)動(dòng)功能減退、肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力、軟骨發(fā)育不全等導(dǎo)致其吞咽功能減退，出現(xiàn)羊水過多。

1.2.8 胎兒宮內(nèi)感染 細(xì)小病毒B19 使幼紅細(xì)胞增多，多余的鐵沉積于肝臟，紅細(xì)胞核生成障礙，引起嚴(yán)重貧血，出現(xiàn)羊水過多。梅毒引起貧血和肝臟損壞，胎兒感染梅毒約6 %出現(xiàn)羊水過多。弓形體、柯薩奇病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、壞死性小腸結(jié)腸炎等也能引起羊水過多。

1.2.9 染色體異常 羊水過多是染色體異常胎兒的一個(gè)重要征象，182三體，212三體，132三體等核型異常，因胎兒吞咽羊水障礙引起羊水過多。

1.3 孕婦的因素

1.3.1 年齡、分娩狀況 35 歲或35 歲以上的孕婦發(fā)生羊水過多的危險(xiǎn)性增高。羊水過多的發(fā)生幾率隨分娩次數(shù)的增多而增加，生育過1 胎的婦女發(fā)生羊水過多的幾率略有增高，多次分娩的婦女發(fā)生羊水過多的幾率比沒有生育過的婦女高2 倍。

1.3.2 母親吸煙 妊娠期母親吸煙與羊水過多有關(guān)，吸煙者胎盤中催乳素減少，胎盤胎膜重吸收的羊水量減少，出現(xiàn)羊水過多。吸煙與羊水過多的關(guān)系可能是吸煙提高了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE） 的含量，增強(qiáng)了血管緊張素系統(tǒng)的活性，研究發(fā)現(xiàn)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中將血管緊張素Ⅰ輸入胎兒則引起羊水過多。

1.3.3 糖尿病 妊娠期合并糖尿病的孕婦，羊水過多的發(fā)病率達(dá)18 %。其原因可能與高糖、高滲透性尿?qū)е绿耗蛄吭龆嘤嘘P(guān)，同時(shí)，糖尿病孕婦的抗胰島素物質(zhì)貧乏。胎盤屏障對(duì)葡萄糖缺乏阻力，羊水中含糖量增加，滲透壓增加使大量水分向羊膜腔滲入。

1.3.4 母親濫用毒品 母親吸毒和羊水過多有關(guān)。其原因可能是妊娠期吸毒使其胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，吞咽減少，導(dǎo)致羊水過多；其次是毒品導(dǎo)致胎兒缺氧，從而影響羊水量的調(diào)控。

1.3.5 ABO 或Rh 血型不合 母兒血型不合時(shí)，胎兒貧血、水腫，肝脾腫大，肝功能受損，膠體滲透壓降低，尿量增加，胎盤較重，可能導(dǎo)致羊水過多。

1.4 胎盤、臍帶病變 巨大胎盤、胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著、環(huán)狀胎盤可引起羊水過多。臍帶假性囊腫可合并羊水過多，其原因可能是局部華通膠退行性變或水腫，從而影響臍帶的血液循環(huán)，導(dǎo)致羊水代謝障礙，造成羊水過多。臍帶過度扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等可能導(dǎo)致急性羊水過多，臍靜脈血流受阻，胎盤間質(zhì)水分潴留，大量的液體通過胎盤的絨毛板進(jìn)入羊水，因此，臍帶因素是導(dǎo)致妊娠晚期羊水過多的一個(gè)因素。

2 、羊水過多的處理

羊水過多胎兒妊娠結(jié)局的結(jié)果顯示：79 %胎兒結(jié)局無明顯異常，21 %胎兒合并West syndrome、多尿癥和肺部發(fā)育不良等，認(rèn)為有羊水過多的孕婦應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)和出生后的系統(tǒng)追蹤觀察。羊水過多的嚴(yán)重程度與剖宮產(chǎn)、圍生期發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)。羊水過多的處理原則主要取決于胎兒有無畸形、孕周、羊水過多和孕婦癥狀的嚴(yán)重程度等。

2.1 羊水過多合并胎兒畸形 處理原則為及時(shí)終止妊娠。終止妊娠的方法應(yīng)根據(jù)具體情況加以選擇。

2.1.1 羊水過多孕婦的一般情況尚好，無明顯心肺壓迫癥狀，采用經(jīng)腹羊膜腔穿刺，放出適量羊水后注入依沙吖啶引產(chǎn)。

2.1.2 對(duì)較嚴(yán)重的羊水過多采用高位破膜器，自宮頸口沿胎膜向上送15～16 cm 刺破胎膜，使羊水以每小時(shí)500 ml 的速度緩慢流出。破膜放羊水過程中注意血壓、脈搏及陰道流血情況。放羊水后，腹部放置砂袋或加腹帶包扎以防休克。破膜后12 小時(shí)無宮縮，需用抗生素。若24 小時(shí)仍無宮縮，適當(dāng)應(yīng)用促宮頸成熟的藥物，或用縮宮素、前列腺素等引產(chǎn)。

2.1.3 先經(jīng)腹部穿刺放出部分羊水，使壓力減低后再做人工破膜，可避免胎盤早剝。

2.2 羊水過多合并正常胎兒 由于羊水量的調(diào)控機(jī)制尚不清楚，要有效治療羊水過多還有困難。應(yīng)根據(jù)羊水過多的程度與胎齡而決定處理方法。

2.2.1 一般治療 盡量取左側(cè)臥位，改善子宮胎盤循環(huán)，預(yù)防早產(chǎn)。低鹽飲食，減少孕婦飲水量。注意監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，對(duì)胎肺不成熟者，盡可能延長孕周，每周復(fù)查羊水指數(shù)及胎兒生長情況。同時(shí)要針對(duì)導(dǎo)致羊水過多的病因進(jìn)行有效的治療。

2.2.2 癥狀嚴(yán)重，孕婦無法忍受（胎齡不足36 周） ，應(yīng)在B 超監(jiān)測(cè)下行羊膜腔穿刺放羊水，以每小時(shí)500 ml的速度放出羊水，1 次不超過1500 ml ，以孕婦癥狀緩解為度。嚴(yán)格消毒防止感染，酌情用鎮(zhèn)靜保胎藥物以防早產(chǎn)。3～4 周后可重復(fù)以減低宮腔內(nèi)壓力。

2.2.3 前列腺素合成酶抑制劑 常用吲哚美辛（消炎痛） 治療：研究認(rèn)為吲哚美辛治療羊水過多是有效的，其作用機(jī)制可能是降低胎兒腎功能，減少胎兒尿液生成和促進(jìn)羊水經(jīng)肺部重吸收。吲哚美辛有使動(dòng)脈導(dǎo)管提前閉合的副反應(yīng)，動(dòng)脈導(dǎo)管收縮主要發(fā)生在妊娠32周以后，故不宜廣泛應(yīng)用，主張?jiān)谌焉?2 周之前應(yīng)用。羊水再次增加可重復(fù)應(yīng)用。用藥期間，應(yīng)密切B 超監(jiān)測(cè)羊水量，發(fā)現(xiàn)羊水量明顯減少或動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄，立即停藥。

2.2.4 羊膜腔穿刺放液 對(duì)癥狀嚴(yán)重、孕周小、胎肺不成熟者，經(jīng)腹羊膜腔穿刺放液，以緩解癥狀，延長孕周。這種治療方法簡單、有效、相對(duì)安全，其并發(fā)癥發(fā)生率約為3.1 %。

2.2.5 分娩期處理 自然臨產(chǎn)后應(yīng)盡早人工破膜，注意防止臍帶脫垂，密切觀察胎兒宮內(nèi)情況及產(chǎn)程進(jìn)展。胎兒娩出后及時(shí)應(yīng)用縮宮素，預(yù)防產(chǎn)后出血。