治療：孕期處理巨大胎兒的妊娠期處理原則是積極控制胎兒體重，預(yù)防巨大胎兒的發(fā)生及時診斷。肥胖過期妊娠、以往有巨大胎兒史者以及分娩期產(chǎn)程延長、胎頭下降受阻等均提示有巨大胎兒的發(fā)生率增高同時，孕期常規(guī)檢查宮底高度和腹圍并行四步檢查參考超聲檢查的胎兒徑線估計(jì)胎兒大小及時診斷巨大胎兒。

若估計(jì)胎兒偏大，有巨大胎兒的可能，或以往有巨大胎兒的病史者，應(yīng)于妊娠晚期排除妊娠期糖尿病對于妊娠期糖尿病者要積極控制血糖，必要時予以胰島素治療控制胎兒的體重增長。不管是否存在妊娠期糖尿病，有巨大胎兒的孕婦均要進(jìn)行營養(yǎng)咨詢合理調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)，每天攝入的總能量以8790～9210kj（2100～2200kcal）為宜適當(dāng)降低脂肪的攝入量。同時適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動可以降低巨大胎兒的發(fā)病率

1、分娩方式的選擇：由于巨大胎兒易發(fā)生頭位難產(chǎn)和肩難產(chǎn)因此巨大胎兒的剖宮產(chǎn)率高但并不是所有的巨大胎兒均需要選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)。巨大胎兒者行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)與常規(guī)產(chǎn)科處理比較結(jié)果表明從醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮，對于非糖尿病的孕婦選擇性剖宮產(chǎn)是不合理的；但對于妊娠期糖尿病并發(fā)巨大胎兒的孕婦可以考慮選擇性剖宮產(chǎn)：妊娠期糖尿病的胎兒估計(jì)體重>4250g者行選擇性剖宮產(chǎn)，肩難產(chǎn)的發(fā)病率從2.4%下降到1.1%妊娠期糖尿病患者新生兒出生體重大于4000g者，肩難產(chǎn)的發(fā)病率為14%；而非糖尿病新生兒的出生體重>4500g時肩難產(chǎn)的發(fā)病率才達(dá)15%。因此在妊娠期糖尿病孕婦中估計(jì)胎兒體重>4000g時，或非糖尿病胎兒的估計(jì)體重>4500g時可考慮選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)。

2、陰道分娩的處理。估計(jì)胎兒體重在4500g以上者，不主張陰道分娩。胎兒體重在4000g～4500g若產(chǎn)道條件較好，且孕婦有自產(chǎn)的意愿可進(jìn)行陰道試產(chǎn)。臨產(chǎn)后，要仔細(xì)觀察產(chǎn)程，認(rèn)真繪制產(chǎn)程圖，防止宮縮乏力頭盆不稱等產(chǎn)程異常。由于胎頭較大，因此產(chǎn)程進(jìn)展較緩慢若出現(xiàn)頭盆不稱或產(chǎn)程延長，可放松剖宮產(chǎn)指征。若宮口開全第二產(chǎn)程延長胎先露在+2以下，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)胎頭分娩后注意肩難產(chǎn)如發(fā)生應(yīng)及時處理（肩難產(chǎn)處理見以后部分）。

由于產(chǎn)程進(jìn)展緩慢往往出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力產(chǎn)后宮縮乏力可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。巨大胎兒發(fā)生產(chǎn)后出血的另一原因是巨大胎兒經(jīng)陰道分娩者易導(dǎo)致產(chǎn)道損傷使產(chǎn)后出血的發(fā)病率升高。因此，巨大胎兒經(jīng)陰道分娩者一定要仔細(xì)觀察出血的量，防止產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3、肩難產(chǎn)的處理胎兒在胎頭娩出后，前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)的助產(chǎn)方法不能娩出胎兒，稱為肩難產(chǎn)根據(jù)定義肩難產(chǎn)缺乏客觀地指標(biāo)spong等提出通過記錄胎頭娩出到整個胎兒娩出之間的時間來診斷肩難產(chǎn)。在正常情況下，從胎頭娩出到胎體娩出的平均時間為24s;肩難產(chǎn)的情況下，平均時間為79s。60s是診斷肩難產(chǎn)的分界點(diǎn)當(dāng)胎頭娩出后，60s內(nèi)胎兒尚未完全娩出，診斷為肩難產(chǎn)。

提示有肩難產(chǎn)可能的因素為：①巨大胎兒，肩難產(chǎn)的發(fā)病率與胎兒體重成正比，非糖尿病孕婦的胎兒體重>4500g者糖尿病孕婦的胎兒體重>4000g者肩難產(chǎn)的發(fā)生率急劇升高；②b超測定胎兒胸徑大于胎兒雙頂徑1.3cm，胸圍大于頭圍6cm或肩圍大于頭圍4.8cm時有肩難產(chǎn)的可能；③巨大胎兒合并產(chǎn)程圖減速期延長或第二產(chǎn)程大于1h肩難產(chǎn)率由10%上升到35%故將巨大胎兒如有第二產(chǎn)程延長可作為肩難產(chǎn)的預(yù)示信號；④困難的陰道助產(chǎn)阻力較大，或?qū)m口開全后胎頭雙頂徑仍滯留在中骨盆平面；⑤上次妊娠有肩難產(chǎn)史者再次妊娠時發(fā)生巨大胎兒的機(jī)會增加；⑥其他，孕婦肥胖、過期妊娠、多產(chǎn)等均是肩難產(chǎn)的高危因素。

當(dāng)發(fā)生肩難產(chǎn)時多無思想準(zhǔn)備必須鎮(zhèn)定通常采取以下步驟：

（1）一般處理：發(fā)出緊急求援信號，通知上級醫(yī)師麻醉醫(yī)師、兒科醫(yī)師到場，同時先試行牽引，忌用暴力；若膀胱充盈，立刻導(dǎo)尿；若經(jīng)產(chǎn)婦分娩胎頭時未行會陰切開者，行會陰側(cè)切術(shù)。

（2）屈大腿法（merobert法）：讓產(chǎn)婦雙腿極度屈曲，貼近腹部，雙手抱膝減少骨盆傾斜度，使腰骶部前凸變直，骶骨位置相對后移，骶尾關(guān)節(jié)稍寬松嵌頓恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解同時適當(dāng)力量向下牽引胎頭而娩出胎兒前肩。

（3）壓前肩法：助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒前肩部位并向后下加壓同時助產(chǎn)者牽引胎兒二者相互配合持續(xù)加壓與牽引，注意不要用暴力。

（4）旋肩法：當(dāng)后肩入盆時助產(chǎn)者以食指合中指伸入陰道緊貼胎兒后肩的胸側(cè)，將后肩向側(cè)上方旋轉(zhuǎn)，助手協(xié)助將胎頭同向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩旋轉(zhuǎn)至前肩的位置時娩出該手法稱為wood手法但該方法使肩關(guān)節(jié)外展肩徑增加。

（5）四肢手法（gaskinall-fourmaneuver）：產(chǎn)婦的手和膝部著地（不同于胸膝位）83%的肩難產(chǎn)獲得成功82例中68例在下一陣宮縮時順利分娩。從診斷肩難產(chǎn)到分娩成功之間的時間為1～6min平均為2.3min其中50%胎兒的體重>4000g21%的胎兒體重>4500g可能的原因有：通過改變產(chǎn)婦的體位由于胎兒的重力的作用使胎兒的前肩解除嵌頓；改變體位的過程中，胎兒的體位發(fā)生改變，相當(dāng)于內(nèi)倒轉(zhuǎn)；手膝體位擴(kuò)大了骨盆的徑線1998年brunet等提出，處理肩難產(chǎn)的過程中在mcrobert壓前肩法和wood法均失敗后可考慮選擇該法當(dāng)產(chǎn)婦局部麻醉之后可以考慮首選本法。

（6）牽引后臂法：助產(chǎn)者的手順著骶骨進(jìn)入陰道握住胎兒后上肢沿胎兒胸前滑出陰道而娩出胎兒的后肩及后上肩，再將胎肩旋至斜徑上，牽引胎頭，使前肩入盆后即可娩出胎兒當(dāng)上肢嵌頓于骨盆時從陰道內(nèi)牽引較困難且易骨折因此，動作一定要輕柔忌用暴力。

（7）斷鎖骨法：以上手法均失敗后，可剪斷胎兒鎖骨，娩出胎兒后縫合軟組織，鎖骨能自愈。

（8）zavanelli方法：將以娩出的胎頭回納入陰道，并行剖宮產(chǎn)。第一步是將胎頭回復(fù)成枕前位或枕后位將胎頭緩緩納入陰道，并行剖宮產(chǎn)。在回納的過程中需要應(yīng)用宮縮抑制劑、吸氧若在肩難產(chǎn)后3～4min內(nèi)回納，胎兒的預(yù)后較好當(dāng)zavanelli方法失敗后為了搶救胎兒的生命可以行恥骨聯(lián)合分離術(shù)經(jīng)引導(dǎo)分娩。

4、新生兒處理對于妊娠期糖尿病或合并糖尿病患者應(yīng)預(yù)防新生兒呼吸窘迫征。必要時行羊膜腔穿刺抽羊水行胎肺成熟度檢查，同時羊膜腔內(nèi)注射地塞米松。新生兒一旦出現(xiàn)呼吸窘迫征，及時應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)治療。 巨大胎兒出生后防止低血糖出現(xiàn)要求早期喂奶出生后2～3h開始喂糖水2次后喂奶出現(xiàn)低血糖的癥狀時應(yīng)及時輸注葡萄糖，劑量不宜過大應(yīng)以10%的葡萄糖液緩注每天總量60～100mg/kg

對低血鈣者可給予10%葡萄糖酸鈣1～2ml/kg加等量的25%的葡萄糖液靜脈滴注，以后鈣口服高膽紅素血癥者可用光療。