因肝癌多伴肝硬化及門靜脈高壓，故其分期較復(fù)雜，目前仍無(wú)完全公認(rèn)的分期標(biāo)準(zhǔn)。世界很多腫瘤學(xué)組或肝癌專業(yè)診療機(jī)構(gòu)都提出了不同的分期系統(tǒng)，現(xiàn)較常用的有TNM分期、巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期、日本分期、亞太分期和意大利分期等。理論上，肝癌分期須整合腫瘤特征、肝儲(chǔ)備功能、門靜脈高壓程度及患者一般情況等因素，且采用的界值須循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)。

總之，術(shù)前的選擇和評(píng)估、手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治等是中晚期肝癌手術(shù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)。

手術(shù)治療肝癌的術(shù)前評(píng)估

中晚期肝癌多為直徑>10 cm的單發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤、伴門靜脈或肝靜脈癌栓或伴膽管癌栓。因僅在患者一般情況好且肝儲(chǔ)備功能滿意時(shí)才可考慮手術(shù)，故無(wú)論采用何種分期，只有小部分中晚期肝癌適于手術(shù)。

肝功能（Child-Pugh）評(píng)分及吲哚氰綠15分鐘潴留率（ICG15）是常用的肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法。BCLC學(xué)組還提倡使用肝靜脈壓力梯度（HVPG）評(píng)估門靜脈高壓程度。對(duì)于中晚期肝癌，一般Child-Pugh 為A級(jí)、HVPG<12 mmHg且ICG15<20%代表肝儲(chǔ)備功能良好且門靜脈高壓在可接受范圍。在此基礎(chǔ)上，再利用影像學(xué)技術(shù)估算預(yù)期切除后的余肝體積，余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上，才可保證手術(shù)安全。

總之，從肝功能、肝硬化程度及余肝體積測(cè)定幾方面充分評(píng)估中晚期肝癌的可切除性十分重要。

癌癥通過(guò)手術(shù)切除的療效如何？

可手術(shù)切除的中晚期肝癌患者術(shù)后生存率顯著高于非手術(shù)或姑息治療者。

有研究顯示，單發(fā)腫瘤>10 cm的肝癌患者手術(shù)切除后5年總生存率為16.7%~38.5%。而對(duì)于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究均顯示，在滿足手術(shù)條件下，腫瘤數(shù)目≤3個(gè)的多發(fā)性肝癌患者可從手術(shù)顯著獲益；若腫瘤數(shù)目>3個(gè)，即使已手術(shù)切除，其療效也并不優(yōu)于介入栓塞等非手術(shù)治療。

肝癌伴門靜脈癌栓是中晚期肝癌的常見表現(xiàn)。在這部分患者中，若腫瘤局限于半肝且預(yù)期術(shù)中癌栓可取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合介入栓塞及門靜脈化療，有臨床研究報(bào)告，此方案治療者5年生存率高達(dá)30%~40%。

在晚期腫瘤中，肝癌侵犯膽管形成膽管癌栓也較常見，患者黃疸明顯。須注意鑒別黃疸性質(zhì)，對(duì)于癌栓形成的梗阻性黃疸，如能手術(shù)切除腫瘤并取凈癌栓，可很快解除黃疸，故黃疸不是手術(shù)的明顯禁忌證。

改進(jìn)手術(shù)技術(shù)

總體上，中晚期肝癌、尤其是巨大或多發(fā)腫瘤的手術(shù)復(fù)雜且切除率低。

提高腫瘤可切除性的手段有：術(shù)前經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞可使部分患者的腫瘤縮小后再切除；門靜脈栓塞主瘤所在肝葉，使余肝肥大后再切除，臨床報(bào)告其副作用不多且較安全有效。

對(duì)于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法，直接離斷肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)管道，最后再游離韌帶并移除腫瘤。

對(duì)于多發(fā)性腫瘤，可采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融（如術(shù)中射頻等）方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，射頻處理深部腫瘤。

對(duì)于門靜脈或肝靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時(shí)須阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散。

對(duì)于肝靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。

對(duì)于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時(shí)，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應(yīng)同時(shí)切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復(fù)發(fā)率。

肝癌手術(shù)治療有哪些需要注意的呢？

1、做好護(hù)理。

術(shù)后患者一般身體很弱，需要多臥床休息，比如做了介入治療后，病人絕對(duì)臥床休息24h，穿刺部位加壓鹽袋6h，避免因用沙袋塵土漏出引起傷口感染，囑病人術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)8h。嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚顏色，觀察穿刺點(diǎn)皮膚有無(wú)淤血、血腫，敷料有無(wú)污染、鹽袋有無(wú)移位，異常時(shí)及時(shí)處理。

2、注意并發(fā)癥。

在經(jīng)過(guò)治療之后，患者容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，要注意監(jiān)控。栓塞后綜合征是栓塞治療后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐和麻痹性腸郁脹。護(hù)士應(yīng)密切觀察病人生命體征變化，每30min巡視病房1次，每4h測(cè)體溫1次。栓塞治療后發(fā)熱通常不超過(guò)38.5℃，1周內(nèi)可逐漸恢復(fù)正常，如果體溫過(guò)高，及時(shí)給予酒精擦浴、冰敷，必要時(shí)給予藥物降溫，并注意保暖，防止受涼，及時(shí)補(bǔ)充水分，以免降溫過(guò)度發(fā)生虛脫。為防止感染可于術(shù)前、術(shù)后使用抗生素。右上腹疼痛劇烈時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。密切注意有無(wú)呼吸困難、咳痰、發(fā)紺、呼吸頻率、心率、心律變化，異常時(shí)及時(shí)給予處理。