（一）參照點(diǎn) 在婦科腔內(nèi)放療中，由于盆腔內(nèi)劑量分布不均勻，不同點(diǎn)的劑量各異，在實(shí)施治療時(shí)，必須選擇具有一定臨床意義的點(diǎn)作為判斷劑量的參考，即所謂的參照點(diǎn)。子宮頸癌放療參照點(diǎn)a點(diǎn)、b點(diǎn)是上世紀(jì)30年代末、曼徹斯特的tod及meredith提出，他們最初確定a點(diǎn)位于宮旁三角區(qū)內(nèi)，三角區(qū)的底部為穹窿（子宮動(dòng)脈及輸尿管交叉處在三角區(qū)內(nèi)），b點(diǎn)與a點(diǎn)位于同一水平，在子宮中軸外5cm，a點(diǎn)在穹窿上方2cm，子宮中軸旁側(cè)2cm。此定義過于模式化，有很多臨床具體情況，難以依此定義確定a點(diǎn)的位置。如穹窿消失，大菜花、子宮位置不正等情況。

1953年曾對此進(jìn)行修正，將穹窿上方2cm，改為宮腔管末端向上2cm（idem），但是仍有將a點(diǎn)及b點(diǎn)依自已的方式確定。參照點(diǎn)的不統(tǒng)一，當(dāng)然影響劑量及效果比較，特別進(jìn)入80年代后，對宮頸癌劑量學(xué)的要求愈來愈高，一個(gè)共同遵守的參照點(diǎn)的位置十分重要，icru 38號報(bào)告中又重新明確其位置。在臨床腔內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)放療中，宮腔內(nèi)的放射源末端，位于宮頸口部位，方便起見把宮口上方2cm及宮腔管旁2cm作為a點(diǎn)。所以在外生型大腫瘤未消除之前，難以確定a點(diǎn)位置，依a點(diǎn)來作給予劑量的參照點(diǎn)也就不合適了。

（二）消除量 這是指外生型的大宮頸腫瘤被局部陰道放療消除，使之大致恢復(fù)至宮頸外形的劑量。按傳統(tǒng)的子宮頸癌腔內(nèi)放療的概念，離放射源5cm以遠(yuǎn)點(diǎn)的劑量，可以忽略。如一個(gè)外生型宮頸腫瘤、外突4cm，若以傳統(tǒng)北京型容器3 ；號陰道盒（內(nèi)含30mg， ra， eq。 137cs）消除20小時(shí)，/a點(diǎn)/劑量不過80cgy，此劑量不計(jì)于a點(diǎn)總劑量之內(nèi)。消除劑量不以a點(diǎn)作為劑量參照點(diǎn)，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院常規(guī)以源旁1cm 作為劑量參照點(diǎn)。 消除劑量通常以陰道容器或組織間插植行施，插植特別適于大的外生型腫瘤的消除。消除劑量次數(shù)不宜多，特別是組織間治療，一般1～2次，每次劑量10～12gy。應(yīng)了解腫瘤消除需要時(shí)間，一般2周后才能見到腫瘤消除的程度。不應(yīng)過早的進(jìn)行再次消除，否則，劑量浪費(fèi)，正常組織受量未能減少。因局部腫瘤過大的早期宮頸癌而予消除劑量，以期利于手術(shù)的病例，手術(shù)不應(yīng)過急進(jìn)行，否則腫瘤未得以滿意消除，達(dá)不到術(shù)前治療的目的。

icru 38號文件其雖然明確了a點(diǎn)、b點(diǎn)的位置，但臨床實(shí)用上尚存在一些具體問題，如子宮頸陰道部長短不一，使 之宮腔源末端位置有所不同，無疑影響了a點(diǎn)的位置。所以歐州曾有a-line的概念，即以通過a點(diǎn)與子宮軸平行線上的點(diǎn)來評估劑量，還是有道理的。參照點(diǎn)畢竟是/參照/，是臨床上的需要，至于存在的一些具體問題，只有依靠從事這一工作的人員自已的學(xué)識，來具體處理了。

（三）宮腔、陰道分別治療 我們在行施傳統(tǒng)的腔內(nèi)治療中，常規(guī)方法是宮腔與陰道同時(shí)進(jìn)行。但我們在后裝放療時(shí)，卻改為宮腔與陰道分次上鐳，其原因如下：

1。正常宮體前傾，宮腔與陰道呈一定角度，傳統(tǒng)的北京型宮腔與陰道容器很易放置成標(biāo)準(zhǔn)位置。但在后裝治療時(shí)，因?yàn)槿萜髋c傳送管道相連，難以將陰道和宮腔容器放置理想。

2。提高了劑量學(xué)準(zhǔn)確性 陰道與宮腔同時(shí)進(jìn)行，位置變異大且不標(biāo)準(zhǔn)，參照點(diǎn)位置亦不符要求，如a、b點(diǎn)不在同一平面，所代表的解部關(guān)系亦發(fā)生改變，其臨床價(jià)值受了影響。

3。減少陰道受量 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院在開展腔內(nèi)后裝治療的早期，陰道及宮腔源給于a點(diǎn)的劑量比，是沿襲了傳統(tǒng)腔內(nèi)放療方法，發(fā)現(xiàn)雖然治愈率沒有降低，但直腸并發(fā)癥未降低，膀胱并發(fā)癥反而上升。直腸、膀胱在腔內(nèi)后裝放療時(shí)直接測量見，有并發(fā)癥的病人，除2例直腸炎者外，膀胱、直腸受量均在a點(diǎn)劑量的60%以下，分析并發(fā)癥原因在于宮頸周圍劑量率高與造成強(qiáng)的生物效應(yīng)有關(guān)。為此我們降低了陰道劑量，以減少宮頸相應(yīng)水平的膀胱、直腸受量，而且又進(jìn)一步將陰道量作為消除劑量，當(dāng)宮頸外形基本正常，或?qū)m頸陰道部縮短后，以宮腔內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)程序，完成a點(diǎn)劑量，如此使并發(fā)癥明顯降低。

（四）注意宮腔劑量 上世紀(jì)50年代后，修改后的子宮頸癌國際分期，已不再將宮體受累作為分期標(biāo)準(zhǔn)，其中主 ；要原因在于宮體受累與否不易判定，而且無論放療或手術(shù)，宮體均在根治范圍之內(nèi)，似乎對預(yù)后不應(yīng)產(chǎn)生影響。實(shí)際上，不把宮體受累作為分期條件，并不反映宮體受累少，或?qū)︻A(yù)后不產(chǎn)生影響。nogachi等曾報(bào)告了301子宮頸癌的根治術(shù)標(biāo)本的檢查結(jié)果，其中宮體受累在ⅰb期中為7.8%，ⅱa期為25.5%、ⅱb期為38.2%，總的受累率達(dá)21.6%，并可見隨著期別增加，宮體受累明顯上升；宮體受累常伴有其它組織受侵，如侵犯陰道達(dá)58.5%，侵犯宮旁達(dá)87.7%，淋巴轉(zhuǎn)移52.3%。從這個(gè)報(bào)告中很清楚說明宮體受累是常見的，可且對預(yù)后產(chǎn)生重要影響。，在放射治療應(yīng)予以足夠重視。 我們在進(jìn)行宮頸癌的放療時(shí)，往往忽略了宮體劑量，而僅考慮宮頸及宮頸旁的劑量，這是造成療后宮腔復(fù)發(fā)的重要因素。

（五）合理使用陰道后裝容器 目前在國內(nèi)治療子宮頸癌所使用的后裝容器，基本有三種：即 ① 沿襲傳統(tǒng)的北京型容器的源排列，具有不同型號的成角后裝容器，最早用于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的三管道，137銫源的buchler后裝機(jī)及以后的改進(jìn)型容器，用于wd-18 192銥源后裝機(jī)；② 較為普遍的fletcher-suit-dolclos類似容器，亦為成角容器，用于micro-selectron及其它一些國產(chǎn)機(jī)型；③ henschke型容器，源的治療位置與源的傳送方向一致，源停留處有2個(gè)半球形物，2個(gè)管道的間距可以具體情況調(diào)節(jié)其寬度。此種容器buchler機(jī)器及其buchler-facts用，由于前二類容器與我國傳統(tǒng)腔內(nèi)放療容器有一定相似之處，臨床使用比較熟悉，但對henschke容器應(yīng)認(rèn)識此容器的特點(diǎn)，當(dāng)外生型宮頸癌外突明顯或穹窿彈性好，半球形容器置于腫瘤或?qū)m頸病變二側(cè)，無疑對局部腫瘤的消除有很大優(yōu)點(diǎn)，但對小宮頸病變及穹窿消失的病人，則無明顯優(yōu)點(diǎn)，而且由于治療項(xiàng)端有一定長度/盲端/，致宮頸及宮頸周圍受量較小，而膀胱、直腸受量較高，是在使用此類容器時(shí)，必須注意的問題。

（六）子宮移位問題 臨床經(jīng)?？梢砸姷剑訉m并未位于盆腔中部，而是側(cè)向移位。其原因可能與一側(cè)宮旁浸潤有關(guān)，但亦可由其它原因造成，如炎癥、盆腔手術(shù)等。由于子宮移向的一側(cè)、常伴該側(cè)宮旁的明顯增厚，被認(rèn)為是宮旁腫瘤侵犯，而增加該側(cè)劑量。對側(cè)宮旁由于離 ；子宮較遠(yuǎn)，接受宮腔放療的劑量反而較低。因此應(yīng)分析究竟哪側(cè)宮旁應(yīng)增加劑量。

對于較輕的宮腔移位，行腔內(nèi)后裝治療時(shí)，在放置宮腔管時(shí)，很易糾正至正常位置。若明顯的移位，則應(yīng)確定宮腔管的位置，進(jìn)行測算。簡單方法是安放好管腔管后，在模擬機(jī)下（或x光骨盆平片）確定位置，根據(jù)所采用標(biāo)準(zhǔn)程序中顯示的劑量曲線，找出參照點(diǎn)劑量。亦可依治療計(jì)劃設(shè)計(jì)過程，先行放射源在空間位置重建，作出有關(guān)平面劑量分布，找出參照點(diǎn)劑量。然后分析子宮移位對宮旁劑量的影響，再對宮旁劑量予以調(diào)整。