簡(jiǎn)單四步確定低風(fēng)險(xiǎn)乳腺原位導(dǎo)管癌術(shù)后是否需輔助放療
兩組的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)通常會(huì)有一組是“贏家”,一組為“輸家”。但是,有時(shí)結(jié)果是“雙贏”的。有一個(gè)事例可以體現(xiàn)雙贏,它就是第一項(xiàng)旨在比較低風(fēng)險(xiǎn)原位導(dǎo)管癌(DCIS)女性患者行輔助放療(RT)或觀察間差異的隨機(jī)試驗(yàn)。
由紀(jì)念斯隆凱特琳腫瘤中心McCormick博士領(lǐng)導(dǎo)的研究團(tuán)隊(duì)期望他們的研究數(shù)據(jù)都能用于支持低風(fēng)險(xiǎn)DICS的兩種治療方案。研究結(jié)果既支持不輔助放療,又說(shuō)輔助放療能夠進(jìn)一步顯著降低乳腺癌復(fù)發(fā)。該研究線上發(fā)表于2015年1月20日出版的JCO上。
該研究觀察的首要終點(diǎn)指標(biāo)為DCIS患者行乳房腫塊切除術(shù)后患側(cè)局部復(fù)發(fā)情況。該研究共納入了585例女性受試者,其中RT組有287例,觀察組有298例。隨訪中位時(shí)間為7年,受試者平均年齡為58歲。RT組局部復(fù)發(fā)較少,僅為2例,而觀察組有19例。在第7年時(shí),RT組復(fù)發(fā)率為0.9%,而對(duì)照組高達(dá)6.7%。
McCormick博士及其同事研究結(jié)論為兩組復(fù)發(fā)率都很低,但RT組要更低。所有受試者都為低風(fēng)險(xiǎn)疾病,定義是經(jīng)鉬靶檢測(cè)為直徑小于2.5cm的且邊緣在3mm以上的低或中等級(jí)的DCIS。M.D。安德森腫瘤中心的Smith博士指出RTOG9804試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)即為如今低風(fēng)險(xiǎn)DCIS的金標(biāo)準(zhǔn)。
RT組有兩例局部復(fù)發(fā),其中一例發(fā)生侵襲,一例未發(fā)生。觀察組分別有8例侵襲發(fā)生和11例未發(fā)生侵襲。RT組和觀察組行乳房切除術(shù)的患者數(shù)都很少,分別為4例和8例。RT組毒性反應(yīng)要大于觀察組,這之間的差異幾乎全是不嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。RT組1/2級(jí)毒性反應(yīng)要多于觀察組(76%:30%),而3/4級(jí)毒性反應(yīng)兩組相近(4.0%:4.2%)。RT組各級(jí)別毒性反應(yīng)占總治療人數(shù)比重為:1級(jí)30%,2級(jí)4.6%和3級(jí)0.7%。
因此,臨床醫(yī)生和低風(fēng)險(xiǎn)DCIS患者如何取舍輔助放療呢?Smith博士建議四步法。首先,評(píng)估長(zhǎng)期生存狀況,這是因?yàn)樵侥贻p的,越為健康的患者更可能從輔助治療中獲益。第二,評(píng)估RT可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。有心臟病史或其他風(fēng)險(xiǎn)因素的患者可能要放棄輔助放療。由于可能會(huì)有皮膚和軟組織并發(fā)癥的存在,有膠原血管病和肥胖的患者也不應(yīng)行RT。
第三,參考患者的意見。第四,討論在同側(cè)乳房復(fù)發(fā)情況下性挽救性手術(shù)的可能性。有些患者更適合做二次乳房腫塊切除術(shù),而有些只能切除乳房。這一差別的存在會(huì)影響最初治療方案的選擇。
時(shí)間會(huì)證明一切
有四項(xiàng)大型前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)旨在比較術(shù)后輔助RT和觀察間的差異,但是RTOG9804試驗(yàn)的重要性是最好理解的。研究者指出,這四個(gè)試驗(yàn)都說(shuō)明額外的放療可降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但是,存在一個(gè)問(wèn)題,沒有一個(gè)試驗(yàn)是研究低風(fēng)險(xiǎn)患者的。
Smith博士及其同事認(rèn)為,RTOG9804試驗(yàn)結(jié)果是最重要的,這是因?yàn)檠芯空哂门R床病理標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選出乳腺癌復(fù)發(fā)低風(fēng)險(xiǎn)患者人群。但是,低風(fēng)險(xiǎn)會(huì)一直存在嗎?只有時(shí)間會(huì)證明。她說(shuō),下一步他們將隨訪至10年,再更新研究結(jié)果,評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)DCIS復(fù)發(fā)情況,尤其觀察的是觀察組的情況。
當(dāng)前數(shù)據(jù)暗示兩組復(fù)發(fā)率都將上升。隨訪5年時(shí),RT組復(fù)發(fā)率為0.4,而觀察組為0.9%,隨訪7年時(shí)分別為3.5%和6.7%。簡(jiǎn)而言之就是短短兩年內(nèi)復(fù)發(fā)率呈雙倍增長(zhǎng)。另一項(xiàng)ECOG5194試驗(yàn)也報(bào)道了乳房腫塊切除術(shù)后低風(fēng)險(xiǎn)DCIS患者僅行觀察,其7年復(fù)發(fā)率為10.5%。雖然該試驗(yàn)結(jié)果也同樣重要,但是由于其是單臂試驗(yàn),權(quán)威性不足。
(責(zé)任編輯:陳曉 )
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