甲狀腺重量超過35克，望診能發(fā)現(xiàn)腺體外形，有時尚能察覺結(jié)節(jié)，稱之為甲狀腺腫大。甲狀腺腫大一般診斷不難，在顯著消瘦的病人可能甲狀腺體較突出而誤診為甲狀腺腫大，而對于較肥胖的病人易誤將成堆脂肪組織認(rèn)為是腫大的甲狀腺。接診醫(yī)生面臨的問題是：

⑴是否甲狀腺腫大？

⑵彌漫性甲狀腺腫大還是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大？結(jié)節(jié)呈單發(fā)還是多發(fā)？

⑶是否伴有疼痛？

⑷是否伴有功能亢進或功能減退的表現(xiàn)？

⑸是否來自流行區(qū)？身體的某一部分是否有腫瘤存在？

診斷程序

第一步 確定是否甲狀腺腫大。

頸部增粗往往促使患者疑及甲狀腺腫大而就診。但要注意其他原因引起者，應(yīng)詳細(xì)體檢，注意甲狀腺大小、形狀、性質(zhì)、有無壓痛、結(jié)節(jié)、血管震顫及雜音。甲狀腺腫大藉以下幾點可與頸前腫塊相區(qū)別：①腫物呈長條形，輪廓不很清楚，不隨吞咽上下移動，為頸前脂肪組織堆積。②自幼發(fā)現(xiàn)頸部中線腫物，有囊性感。如握住此物，再讓病人作吞咽動作時，可感覺出隨舌的前伸動作而有向上下移動的牽引力為甲狀舌骨囊腫。③頸前兩側(cè)囊性腫物，腮裂囊腫。④來自上胸部的腫物可能是畸胎瘤，甲狀腺掃描及病理活檢有助于鑒別。⑤幼兒頸部的囊性腫物，透光性強，有時可以壓縮，為囊狀淋巴管瘤-囊狀水瘤。

第二步 了解腫大甲狀腺是否伴有疼痛或（和）發(fā)熱。

有疼痛：

⑴有發(fā)熱 ①急性起病，甲狀腺部位劇痛、腫脹、皮膚發(fā)紅、壓之有波動感，周圍血白細(xì)胞升高，穿剌收得膿液，為急性化膿性甲狀腺炎。②亞急性起病，不規(guī)則發(fā)熱，短期內(nèi)甲狀腺腫大，壓痛明顯，血TT3、TT4暫時性升高或正常，131碘甲狀腺攝取率降低，血中抗甲狀腺球蛋白抗體、抗微粒體抗體陽性、血沉加快為亞急性甲狀腺炎。

⑵無發(fā)熱 ①突然出現(xiàn)的甲狀腺腫大，呈單個結(jié)節(jié)，觸之堅硬或呈囊性，壓痛顯著而無發(fā)熱為甲狀腺腺瘤或囊腫伴出血，穿剌可以抽到血性內(nèi)容物。②亞急性起病，甲狀腺孤立性結(jié)節(jié)堅硬，不伴發(fā)熱，有觸痛應(yīng)懷疑甲狀腺癌，穿剌活檢或手術(shù)切除后病理檢查可明確診斷。

無疼痛 觀察甲狀腺腫大的形態(tài)，仔細(xì)觸診注意有無甲狀腺結(jié)節(jié)。

⑴彌漫性甲狀腺腫大，應(yīng)測定TT3和TT4。①TT3、TT4升高：首先要排除甲狀腺結(jié)合球蛋白升高的因素（如遺傳、雌激素、病毒性肝炎早期、急性間歇性血卟啉病、奮乃靜等）。若無上述病史可詢，甲狀腺攝碘率又升高，合并突眼者則考慮為GD。在有上述引起TBG升高的因素存在時，應(yīng)繼續(xù)查FT3、FT4，若FT4升高或FT4雖不升高但是對TRH興奮試驗TSH反應(yīng)低下時均應(yīng)想到GD。②TT4不高、TT3升高：結(jié)合臨床情況若有高代謝癥候群可診斷3型甲亢。③TT3、TT4均正?？紤]為單純性甲狀腺腫或地方性甲狀腺腫或甲狀腺炎的恢復(fù)期。

⑵孤立性結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不伴有疼痛的患者行同位素掃描等檢查確定病變性質(zhì)。

第三步 呈現(xiàn)結(jié)節(jié)的甲狀腺腫大的進一步確定病因和病變性質(zhì)。

甲狀腺同位素掃描

⑴熱結(jié)節(jié) 測TT3、TT4。①升高：毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或毒性腺瘤或高功能性腺瘤。②正常：繼續(xù)觀察，可能是甲狀腺瘤。

⑵溫結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)患者應(yīng)了解有無頸部照射史及頸部以外的地方腫瘤轉(zhuǎn)移的證據(jù)。凡有上述證據(jù)者一律切除活檢以排除甲狀腺惡性腫瘤。

無腫瘤轉(zhuǎn)移證據(jù)以及頸部照射史者應(yīng)行B型超聲波檢查、細(xì)針穿剌活檢。

⑴惡性 細(xì)針穿剌活檢結(jié)果為惡性病變時可考慮為甲狀腺惡性腫瘤。

⑵良性使 用甲狀腺制劑口服，若結(jié)節(jié)萎縮50%以上，繼續(xù)觀察隨訪。若腫物縮小可診斷為甲狀腺腺瘤。若結(jié)節(jié)未縮小或繼續(xù)增大宜切除活檢以排除甲狀腺癌。