胸腔積液為胸部全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見(jiàn)病因?yàn)榻Y(jié)核病、惡性腫瘤和肺炎?？墒?，胸腔積液如何檢查診斷呢？

胸膜的臟層和壁層之間存有一個(gè)潛在性腔隙，稱(chēng)之胸膜腔。正常情況下，胸膜腔兩層胸膜間的寬度約為10～20μm，內(nèi)含漿液，約為每公斤體重0.1～0.2ml，通常無(wú)色、透明，起潤(rùn)滑胸膜作用，它的滲出和再吸收處于平衡狀態(tài)。

胸腔積液體征與胸腔積液的多少有關(guān)。少量胸腔積液時(shí)，可無(wú)明顯體征或僅因胸痛所致患側(cè)胸部運(yùn)動(dòng)受限，胸式呼吸減弱，患側(cè)可聞及胸膜摩擦音及呼吸音減弱；中等量以上胸腔積液時(shí)，患側(cè)叩診濁音，呼吸音減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱；大量胸腔積液尚可伴有氣管向健側(cè)移位。

胸腔積液檢查診斷：

一、病史

仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史很重要。中青年患者中，結(jié)核病為其常見(jiàn)病因，與痰菌陽(yáng)性者有密切接觸史有一定診斷價(jià)值；中老年者胸腔積液，尤其是血性胸液，應(yīng)警惕惡性腫瘤；既往有心臟病及心力衰竭史者多為漏出液，強(qiáng)心利尿劑治療有效；有急性呼吸道感染史者，可能為肺炎引起的胸腔積液手術(shù)后或長(zhǎng)期臥床患者活動(dòng)后出現(xiàn)發(fā)熱，胸痛的胸膜炎，可能為肺梗死所致；總之，胸腔積液可源于胸腔，腹腔疾患，也可為全身疾患的一部分。小量胸腔積液常無(wú)癥狀，大量胸腔積液時(shí)，心悸，氣促癥狀明顯。

二、體格檢查

小量胸腔積液時(shí)，體征不明顯，中等量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱或消失，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失；積液上方肺受壓，含氣量減少可聞及羊鳴音，支氣管肺泡氣管呼吸音；大量胸腔積液時(shí)，除上述體征外，縱隔移向健側(cè)，氣管移位。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1、外觀 觀察胸液的色澤，混鼝度，氣味和相對(duì)密度，漏出液清澈透明，無(wú)臭，無(wú)色或淺黃色，相對(duì)密度一般低于1.016。滲出液多呈草黃色，微混，相對(duì)密度常高于1.016。混濁、黏稠膿液淡化膿性胸液，臭味常由大腸桿菌或厭氧菌感染所致。血性胸液可能是胸腔穿刺抽液時(shí)組織受損傷所致，但均勻的血性胸液主要液時(shí)組織受損傷所致，但均勻的血性胸液主要見(jiàn)于亞性腫瘤和結(jié)核病，外傷所致的血性胸液見(jiàn)于惡性腫瘤和結(jié)核病，外傷所致的血性胸液抽出靜止迅速凝固。膽固醇性胸液呈淡黃色或金黃色，含有很多膽固醇結(jié)晶。乳糜胸液呈白色乳狀，即使離心也不能使之沉淀，此點(diǎn)與化膿性胸液離心沉淀后出現(xiàn)上清液有所區(qū)別。

2、顯微鏡檢查 漏出液中一般細(xì)胞總數(shù)少于1X10/L，以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主，滲出不認(rèn)中細(xì)胞總數(shù)多于1X10/L，且白細(xì)胞增多提示急性炎癥。嗜酸性粒細(xì)胞增多見(jiàn)于氣胸，結(jié)締組織病，病毒感染，肺梗死，肺寄生蟲(chóng)病，淋巴瘤等，反復(fù)胸穿抽液亦可使胸液中嗜酸性粒細(xì)胞增多。胸液中紅細(xì)胞達(dá)（5~10）X10/L時(shí)，可呈淡紅色，可見(jiàn)于惡性腫瘤、結(jié)核病、肺梗死、外傷等所致血胸。鑒別血性胸液是因穿刺損傷或是疾病引起者，可取胸液沉渣染色，如果血液在胸腔已久，吞噬細(xì)胞含有染成粉紅色血紅蛋白的包涵體，真正的血胸，一般胸液中血紅蛋白大于10g/L，紅細(xì)胞壓積高于0.10。

3、病原學(xué)檢查 漏出液中無(wú)病原體查見(jiàn)。滲出液離心沉淀物可做涂片染色查找細(xì)菌。膿液都應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)，包括需氧菌和厭氧菌；必要時(shí)做結(jié)核菌和真菌培養(yǎng)。巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。結(jié)核性胸膜炎大量胸液沉淀后做培養(yǎng)或動(dòng)物接種。

4、脫落細(xì)胞學(xué)檢查 癌性胸液抽液末段標(biāo)本檢查癌細(xì)胞一般可達(dá)50%~60%，若連續(xù)檢查3次標(biāo)本，可提高至80%~90%惡性胸腔積液并非皆由胸膜轉(zhuǎn)移，也可因呼吸道繼以感染或淋巴管受阻，或者伴發(fā)的低蛋白血癥所引起，胸液細(xì)胞染色體呈現(xiàn)非整倍體，假二倍體等時(shí)，提示惡性胸液。如果胸液中有大量間皮細(xì)胞，應(yīng)警惕音皮細(xì)胞瘤可能。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，間皮細(xì)胞少于1%，若間皮細(xì)胞量多，常可排除結(jié)核性積液，而見(jiàn)于肺梗死或結(jié)締組織病所伴發(fā)的胸腔積液。

5、生化學(xué)檢查

（1）蛋白質(zhì)：漏出液中蛋白含量低于30g/L，以清蛋白為主，黏蛋白試驗(yàn)陰性；滲出液中含蛋白較多，常大于30g/L，黏蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。

（2）酸堿度：必力衰竭的胸液PH常>7.4；肺炎所伴胸液PH<7.2時(shí)（尤其當(dāng)動(dòng)脈血PH值基本正常時(shí)）提示膿胸；一些疾病如結(jié)核、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑性狼瘡等伴發(fā)的胸液PH<7.4。

（3）葡萄糖：漏出液的葡萄糖含量接近血糖常在3.3mmol/L以上；癌性胸液很少低于3.3mmol/L;滲出液由于細(xì)菌分解，糖連天量顯著降低，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎胸液中糖含量很低常低于1.9mmol/L。

（4）類(lèi)脂物：胸導(dǎo)管破裂產(chǎn)生乳糜胸，含中性脂肪，甘油三酯較多，呈混濁乳狀，但膽固醇含量不高。膽固醇性胸液含膽固醇量較多。但甘油三酯正常，呈淡黃或暗褐色，含膽固醇結(jié)晶，靜置沉淀，鏡檢為板狀，斜方狀或針對(duì)晶體，還可見(jiàn)脂肪顆粒和紅細(xì)胞。

（5）酶類(lèi)：乳酸脫氫酶（LDH），滲出液時(shí)LDH>200U/L，胸液LDH/血清LDH比值>0.6（若比值>0.3可確診為惡性）。溶菌酶（LZM），結(jié)核性胸液中LZM含量增高。腺苷酸脫氧酶（ADA），在結(jié)核必胸液中明顯增高，敏感性100%，特異性97%。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 （ACE），結(jié)肺性胸液中ACE及血清中ACE均有增高，且兩者比值>1時(shí)則胸液可能為癌性。胸膜間皮細(xì)胞瘤時(shí)透明質(zhì)酸酶增高。

（6）其他：癌胚抗原，惡性胸液尤其是腺癌時(shí)升高明顯；前列腺素E滲出液時(shí)含量增高。

6、免疫學(xué)檢查 結(jié)締組織病時(shí)胸液中補(bǔ)體減少，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的胸液中狼瘡細(xì)胞比血中更易發(fā)現(xiàn)。

四、器械檢查

1、X線檢查 少量積液（0.3~0.5L）僅見(jiàn)肋膈角變鈍；更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液；大量積液時(shí)整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)；積液常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶，抽液后可發(fā)現(xiàn)病變。液氣胸時(shí)積液有液平面；包裹性積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿。

2、超聲檢查 可鑒別胸腔積液、胸膜肥厚，液氣胸等，對(duì)包裹性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷。

3、胸腔鏡檢查 可以窺視胸膜病變，并可做活檢，陽(yáng)性率可達(dá)70~100~。檢查前先抽完胸液，注入等量空氣，形成氣胸，在透視下選擇最佳插鏡點(diǎn)。

4、CT 胸腔積液表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)水樣密度病變，CT值接近于0。游離積液多位肺外圍緊貼胸壁葉弧形或新月?tīng)钣?，改變體位形態(tài)明顯改變。包裹性胸腔積液CT表現(xiàn)為中心層面邊緣一般較清，中心密度接近于水，增強(qiáng)掃描可有邊緣強(qiáng)化改變。

5、胸膜活檢 對(duì)于鑒別是否有腫瘤以及判定胸膜肉芽腫性病變很有幫助。若選例得當(dāng)，操作準(zhǔn)確，癌性和結(jié)核性胸液之胸膜活檢陽(yáng)性率一般在75%以上。結(jié)核性胸液胸膜活檢可見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)，活檢標(biāo)本還應(yīng)做結(jié)核菌培養(yǎng)。

膿胸或有出血傾向的患者不宜做胸膜活檢。

五、診斷

影像診斷胸腔積液量0.3～0.5L時(shí)，X線僅見(jiàn)肋膈角變鈍；更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。平臥時(shí)積液散開(kāi)，使整個(gè)肺野透亮度降低。液氣胸時(shí)積液有液平面。大量積液時(shí)整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。積液時(shí)常邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間，超聲檢查有助診斷。

B超可探查胸液掩蓋的腫塊，協(xié)助胸腔穿刺的定位。CT檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。CT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液。