結(jié)節(jié)病是一種多器官多系統(tǒng)受累的肉芽腫性疾病。常侵犯肺、雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，臨床上90%以上有肺的改變，其次是皮膚和眼的改變，淺表淋巴結(jié)、肝、脾、腎、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等幾乎全身每個(gè)器官均可受累。本病是一種自限性疾病，大多預(yù)后良好，有自然緩解的趨勢(shì)。多數(shù)病情穩(wěn)定，無(wú)癥狀的病人不需治療。病情較重、癥狀明顯者可用激素治療。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題有：①氣體交換受損；②有感染的危險(xiǎn)；③潛在并發(fā)癥--腎上腺皮質(zhì)激素治療的副作用；④自我形象紊亂。

氣體交換受損

[相關(guān)因素] 肺廣泛纖維化；肺部感染。

[主要表現(xiàn)] 胸悶、皮膚粘膜紫紺；呼吸困難、低氧血癥。

[護(hù)理目標(biāo)] 病人維持最佳的氣體交換狀態(tài)，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋嫡！?/p>

[護(hù)理措施] 給病人有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位；遵醫(yī)囑給予氧氣吸入；根據(jù)病人的活動(dòng)耐力，指導(dǎo)病人進(jìn)行活動(dòng)，促進(jìn)排痰。必要時(shí)吸痰；密切觀察病人呼吸頻率、深淺度、節(jié)律的變化；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?；遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察藥物療效。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)] 病人呼吸是否平穩(wěn)，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋凳欠裾！?/p>

有感染的危險(xiǎn)

[相關(guān)因素] 肺廣泛纖維化所致肺防御系統(tǒng)的損害；長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

[主要表現(xiàn)] 病人體溫高于正常；血液檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增加。

[護(hù)理目標(biāo)] 病人發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素減少；病人不發(fā)生感染，表現(xiàn)為：體溫正常；血液檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)均正常。

[護(hù)理措施] 保持病室空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30min，并防止受涼；保證濕化給氧，定期更換濕化瓶及濕化用的蒸餾水；鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人有效地咳嗽，避免痰液潴留。有效咳嗽排痰的方法是：讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再呼氣后保持張口，用力進(jìn)行2次短促咳嗽，將痰液從深部咳出；測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，每日3次，發(fā)現(xiàn)體溫異常的表現(xiàn)隨時(shí)測(cè)量并記錄；聽(tīng)診肺部呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；觀察痰液的顏色、量、氣味。如痰液的量突然增加、顏色改變、粘稠，提示可能有感染存在；遵醫(yī)囑使用抗生素。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)] 病人是否有感染的征象： 體溫是否正常；血液檢查白細(xì)胞分類(lèi)及計(jì)數(shù)是否正常。

潛在并發(fā)癥--腎上腺皮質(zhì)激素治療的副作用

[相關(guān)因素] 長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；停藥反應(yīng)。

[主要表現(xiàn)] 類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征，如滿月臉、水牛背、多毛癥、水腫等；誘發(fā)、加重或擴(kuò)散感染；引起或加重潰瘍病；引起或加重高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化；醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全；皮質(zhì)激素停藥綜合征，如反跳現(xiàn)象、戒斷癥狀等。

[護(hù)理目標(biāo)] 病人不出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

[護(hù)理措施] 告訴病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的作用和副作用，一般副作用如滿月臉、水牛背、多毛癥、水腫等，停藥后可自行消退；嚴(yán)密觀察及發(fā)現(xiàn)感染征象，遵醫(yī)囑使用抗生素；嚴(yán)密觀察消化道不良反應(yīng)，警惕消化道大出血，必要時(shí)作好搶救準(zhǔn)備；監(jiān)測(cè)血壓，遵醫(yī)囑必要時(shí)給予降壓藥；遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人逐漸停藥，告訴病人驟然停藥的危險(xiǎn)。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)] 病人是否出現(xiàn)使用糖皮質(zhì)激素后的嚴(yán)重副作用；病人是否掌握停藥的方法及驟然停藥的危險(xiǎn)。

自我形象紊亂

[相關(guān)因素] 病變累及皮膚引起結(jié)節(jié)性紅斑，侵犯頭皮引起脫發(fā)。

[主要表現(xiàn)] 病人消沉、害羞、失望、抑郁、冷漠。

[護(hù)理目標(biāo)] 病人能正確認(rèn)識(shí)現(xiàn)存的身體外表的改變，表現(xiàn)為樂(lè)觀開(kāi)朗、對(duì)治療充滿信心。

[護(hù)理措施] 承認(rèn)病人對(duì)已存在的身體外表的改變的心理反應(yīng)是正常的；鼓勵(lì)病人表達(dá)對(duì)目前改變的感受，給予正面的引導(dǎo)；保護(hù)病人的隱私和自尊；鼓勵(lì)病人進(jìn)行修飾習(xí)慣，如頭發(fā)脫落可戴假發(fā)；幫助病人適應(yīng)社會(huì)活動(dòng)、人際交往。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)] 病人的情緒變化。