5月21-23日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十次全國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議在重慶召開(kāi)，來(lái)自國(guó)內(nèi)外近2500位風(fēng)濕病學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者在會(huì)上開(kāi)展了學(xué)術(shù)交流。為更好地了解會(huì)議熱點(diǎn)，本報(bào)特邀中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)黃烽教授、北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科李夢(mèng)濤教授、以及北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科張卓莉教授，介紹風(fēng)濕免疫性疾病的診治進(jìn)展和熱點(diǎn)討論的問(wèn)題。

早診、初治緩解和疾病控制是RA治療藥減停關(guān)鍵

RA治療的目標(biāo)和療程一直是風(fēng)濕病學(xué)界的討論焦點(diǎn)之一。李夢(mèng)濤教授在艾伯維生物制藥公司的RA專(zhuān)題會(huì)上作了《后T2T時(shí)代的治療選擇》的報(bào)告，他表示，T2T指達(dá)標(biāo)治療，后T2T時(shí)代需要我們?cè)谕瓿傻谝徊?，即控制關(guān)節(jié)炎癥的治療目標(biāo)后，下一步實(shí)現(xiàn)將治療延續(xù)下去，使患者有長(zhǎng)期的臨床改善，包括功能的維持，恢復(fù)社會(huì)能力，重新回歸社會(huì)，達(dá)到RA的全面控制。

“達(dá)標(biāo)治療的關(guān)鍵是早期診斷和靶向藥物的合理使用?！崩罱淌诮榻B，“目前，臨床早期診斷已在逐漸實(shí)現(xiàn)，靶向治療藥（生物制劑）的應(yīng)用也越來(lái)越廣。但由于經(jīng)濟(jì)等因素，靶向治療藥的長(zhǎng)期應(yīng)用仍存在一定的困難?！?/p>

對(duì)于沒(méi)有經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、應(yīng)用很安全的RA患者，生物制劑維持治療時(shí)間越長(zhǎng)獲益越大，已成為共識(shí)。但若經(jīng)濟(jì)條件不允許，或有相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)，如何減停藥物以減少患者病情復(fù)發(fā)是風(fēng)濕病醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。李教授表示，藥物減停主要看三方面：首先是早期診斷，患者病程越短，干預(yù)達(dá)標(biāo)后，越有可能將藥物減停；其次，起始治療非常重要，是升階梯治療，療效差再加藥，還是一開(kāi)始給予精確、強(qiáng)有力的治療，控制后再減停？目前認(rèn)為，起始治療不一定要用生物制劑，只要患者達(dá)到迅速緩解，就有可能減停藥；第三，看疾病控制程度，控制越好，減停藥機(jī)會(huì)越大。

多方努力 推動(dòng)生物制劑規(guī)范應(yīng)用

目前，生物制劑在治療風(fēng)濕免疫病的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。黃烽教授詳細(xì)介紹了生物制劑治療風(fēng)濕免疫病的優(yōu)缺點(diǎn)以及在我國(guó)的應(yīng)用情況。

生物制劑有很多種，目前上市時(shí)間較長(zhǎng)、國(guó)際認(rèn)可度較高的是抗腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑如阿達(dá)木單抗。風(fēng)濕性疾病是一種炎癥性疾病，TNF是最重要的致炎因子，抑制TNF后，多數(shù)炎癥可獲得好轉(zhuǎn)。因此，抗TNF針對(duì)炎癥相關(guān)疾病，如RA、AS、銀屑病關(guān)節(jié)炎、全身性疾病等都有效。

經(jīng)過(guò)近十年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，生物制劑的療效獲得了廣泛肯定，其存在的一些問(wèn)題也受到臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。少部分非TNF致炎患者抗TNF治療可能效果不佳；另一部分患者由于機(jī)體產(chǎn)生綜合性抗體，降低了藥物療效。“國(guó)外報(bào)道約20%~30%患者會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性失效。國(guó)內(nèi)相對(duì)少很多，主要是在中國(guó)，生物制劑的應(yīng)用更嚴(yán)謹(jǐn)?！秉S教授介紹。

黃教授表示，TNF除了致病，還有免疫監(jiān)視和免疫防御功能。TNF長(zhǎng)期、持續(xù)、高濃度的抑制，理論上認(rèn)為腫瘤幾率會(huì)增加，但目前報(bào)道較少。TNF的免疫防御功能抑制會(huì)導(dǎo)則感染幾率增加，在我國(guó)主要是結(jié)核和乙肝的感染。“因此，生物制劑使用前會(huì)進(jìn)行嚴(yán)格篩選，若潛在結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)，則不予使用?！秉S教授說(shuō)，“近年來(lái)國(guó)內(nèi)外都在嘗試對(duì)這些患者在抗感染基礎(chǔ)上使用生物制劑的方案，需要患者共同決策?！?/p>

規(guī)范治療、長(zhǎng)期管理是患者達(dá)到疾病控制及良好預(yù)后的關(guān)鍵。在我國(guó)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題是導(dǎo)致患者生物制劑用藥依從性差的主要問(wèn)題，需要多方共同努力解決，為患者帶去福音。今年1月1日起，修美樂(lè)等26種特藥正式列入青島市大病醫(yī)保清單，實(shí)現(xiàn)了政府、企業(yè)、基金會(huì)、患者四方共付模式，這種模式值得借鑒。

加強(qiáng)超聲在風(fēng)濕科的規(guī)范化應(yīng)用

張卓莉教授介紹了超聲在風(fēng)濕病診治中的應(yīng)用，她表示，超聲對(duì)風(fēng)濕病的診治，尤其是在鑒別診斷和隨訪(fǎng)中具有重要意義。

超聲在風(fēng)濕病很多領(lǐng)域都有應(yīng)用，其中在關(guān)節(jié)炎的診治中應(yīng)用最廣，包括RA、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎，以及一些分化不清的關(guān)節(jié)炎。其他如纖維肌痛、風(fēng)濕性多肌痛、干燥綜合征的腮腺、血管炎等都有應(yīng)用。

診斷和鑒別診斷是治療的前提。根據(jù)患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，在結(jié)合影像學(xué)檢查，能提高風(fēng)濕病早期診斷的準(zhǔn)確性。超聲在風(fēng)濕病鑒別診斷中有重要意義，如RA和凝血關(guān)節(jié)炎雖然都是關(guān)節(jié)發(fā)炎，但在超聲下可呈現(xiàn)完全不同的病變情況，一個(gè)是滑膜炎，一個(gè)是肌腱附著點(diǎn)炎。

張教授表示，由于關(guān)節(jié)病是慢性風(fēng)濕性疾病，在患者隨訪(fǎng)過(guò)程中，超聲有更大的優(yōu)勢(shì)。診斷上，影像學(xué)還有磁共振成像（MRI）等手段，但RA每個(gè)月、每3個(gè)月需進(jìn)行隨訪(fǎng)，若都進(jìn)行MRI，無(wú)論在費(fèi)用、操作噪音、操作時(shí)長(zhǎng)上都會(huì)令患者難以接受。此外，超聲在評(píng)價(jià)藥物療效方面也有重要意義。有些關(guān)節(jié)炎，從臨床癥狀看已好轉(zhuǎn)，但在超聲中可能看到仍存在炎癥，這對(duì)患者今后關(guān)節(jié)是否再破壞，以及關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的判斷具有重要意義。

“在我國(guó)，超聲用于關(guān)節(jié)炎的診治是從2011年才開(kāi)始，雖然起步晚，但發(fā)展迅速，目前已完成覆蓋全國(guó)的17期風(fēng)濕科醫(yī)生的超聲培訓(xùn)，幾百位醫(yī)生已完成1~2輪培訓(xùn)，全國(guó)近百家醫(yī)院已獨(dú)立開(kāi)展超聲在風(fēng)濕病診治中的應(yīng)用?！睆埥淌谡f(shuō)，“但應(yīng)該看到，我國(guó)注冊(cè)的風(fēng)濕科醫(yī)生有8000人，但接受超聲培訓(xùn)的僅幾百名，擴(kuò)大培訓(xùn)覆蓋面是今后的工作重心?！?/p>

家庭醫(yī)生在線(xiàn)（www.dxnx.cn）原創(chuàng)內(nèi)容，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載，違者必究，內(nèi)容合作請(qǐng)聯(lián)系：020-37617238