5月21-23日，中華醫(yī)學會第二十次全國風濕病學學術會議在重慶召開，來自國內外近2500位風濕病學領域的專家學者在會上開展了學術交流。為更好地了解會議熱點，本報特邀中國醫(yī)師協會風濕免疫分會副會長黃烽教授、北京協和醫(yī)院風濕免疫科李夢濤教授、以及北京大學第一醫(yī)院風濕免疫科張卓莉教授，介紹風濕免疫性疾病的診治進展和熱點討論的問題。

早診、初治緩解和疾病控制是RA治療藥減停關鍵

RA治療的目標和療程一直是風濕病學界的討論焦點之一。李夢濤教授在艾伯維生物制藥公司的RA專題會上作了《后T2T時代的治療選擇》的報告，他表示，T2T指達標治療，后T2T時代需要我們在完成第一步，即控制關節(jié)炎癥的治療目標后，下一步實現將治療延續(xù)下去，使患者有長期的臨床改善，包括功能的維持，恢復社會能力，重新回歸社會，達到RA的全面控制。

“達標治療的關鍵是早期診斷和靶向藥物的合理使用?！崩罱淌诮榻B，“目前，臨床早期診斷已在逐漸實現，靶向治療藥（生物制劑）的應用也越來越廣。但由于經濟等因素，靶向治療藥的長期應用仍存在一定的困難?！?/p>

對于沒有經濟問題、應用很安全的RA患者，生物制劑維持治療時間越長獲益越大，已成為共識。但若經濟條件不允許，或有相關不良反應時，如何減停藥物以減少患者病情復發(fā)是風濕病醫(yī)生關注的問題。李教授表示，藥物減停主要看三方面：首先是早期診斷，患者病程越短，干預達標后，越有可能將藥物減停；其次，起始治療非常重要，是升階梯治療，療效差再加藥，還是一開始給予精確、強有力的治療，控制后再減停？目前認為，起始治療不一定要用生物制劑，只要患者達到迅速緩解，就有可能減停藥；第三，看疾病控制程度，控制越好，減停藥機會越大。

多方努力 推動生物制劑規(guī)范應用

目前，生物制劑在治療風濕免疫病的應用越來越廣泛。黃烽教授詳細介紹了生物制劑治療風濕免疫病的優(yōu)缺點以及在我國的應用情況。

生物制劑有很多種，目前上市時間較長、國際認可度較高的是抗腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑如阿達木單抗。風濕性疾病是一種炎癥性疾病，TNF是最重要的致炎因子，抑制TNF后，多數炎癥可獲得好轉。因此，抗TNF針對炎癥相關疾病，如RA、AS、銀屑病關節(jié)炎、全身性疾病等都有效。

經過近十年的應用經驗，生物制劑的療效獲得了廣泛肯定，其存在的一些問題也受到臨床醫(yī)生的廣泛關注。少部分非TNF致炎患者抗TNF治療可能效果不佳；另一部分患者由于機體產生綜合性抗體，降低了藥物療效?！皣鈭蟮兰s20%~30%患者會出現繼發(fā)性失效。國內相對少很多，主要是在中國，生物制劑的應用更嚴謹?！秉S教授介紹。

黃教授表示，TNF除了致病，還有免疫監(jiān)視和免疫防御功能。TNF長期、持續(xù)、高濃度的抑制，理論上認為腫瘤幾率會增加，但目前報道較少。TNF的免疫防御功能抑制會導則感染幾率增加，在我國主要是結核和乙肝的感染?！耙虼?，生物制劑使用前會進行嚴格篩選，若潛在結核風險，則不予使用?！秉S教授說，“近年來國內外都在嘗試對這些患者在抗感染基礎上使用生物制劑的方案，需要患者共同決策。”

規(guī)范治療、長期管理是患者達到疾病控制及良好預后的關鍵。在我國，經濟負擔問題是導致患者生物制劑用藥依從性差的主要問題，需要多方共同努力解決，為患者帶去福音。今年1月1日起，修美樂等26種特藥正式列入青島市大病醫(yī)保清單，實現了政府、企業(yè)、基金會、患者四方共付模式，這種模式值得借鑒。

加強超聲在風濕科的規(guī)范化應用

張卓莉教授介紹了超聲在風濕病診治中的應用，她表示，超聲對風濕病的診治，尤其是在鑒別診斷和隨訪中具有重要意義。

超聲在風濕病很多領域都有應用，其中在關節(jié)炎的診治中應用最廣，包括RA、痛風關節(jié)炎、脊柱關節(jié)炎、骨關節(jié)炎，以及一些分化不清的關節(jié)炎。其他如纖維肌痛、風濕性多肌痛、干燥綜合征的腮腺、血管炎等都有應用。

診斷和鑒別診斷是治療的前提。根據患者病史、體格檢查、實驗室檢查，在結合影像學檢查，能提高風濕病早期診斷的準確性。超聲在風濕病鑒別診斷中有重要意義，如RA和凝血關節(jié)炎雖然都是關節(jié)發(fā)炎，但在超聲下可呈現完全不同的病變情況，一個是滑膜炎，一個是肌腱附著點炎。

張教授表示，由于關節(jié)病是慢性風濕性疾病，在患者隨訪過程中，超聲有更大的優(yōu)勢。診斷上，影像學還有磁共振成像（MRI）等手段，但RA每個月、每3個月需進行隨訪，若都進行MRI，無論在費用、操作噪音、操作時長上都會令患者難以接受。此外，超聲在評價藥物療效方面也有重要意義。有些關節(jié)炎，從臨床癥狀看已好轉，但在超聲中可能看到仍存在炎癥，這對患者今后關節(jié)是否再破壞，以及關節(jié)炎復發(fā)的判斷具有重要意義。

“在我國，超聲用于關節(jié)炎的診治是從2011年才開始，雖然起步晚，但發(fā)展迅速，目前已完成覆蓋全國的17期風濕科醫(yī)生的超聲培訓，幾百位醫(yī)生已完成1~2輪培訓，全國近百家醫(yī)院已獨立開展超聲在風濕病診治中的應用?！睆埥淌谡f，“但應該看到，我國注冊的風濕科醫(yī)生有8000人，但接受超聲培訓的僅幾百名，擴大培訓覆蓋面是今后的工作重心?！?/p>

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