感謝浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染病科許利軍大夫和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)醫(yī)院婦女保健部張曉輝教授對(duì)本文的貢獻(xiàn)。

Part1 想為人母，人之常情

“2013年的某天，一位臉色灰白、略顯憔悴的病人來(lái)到我診室，她緊張的動(dòng)了動(dòng)干結(jié)的嘴唇，似乎在糾結(jié)中難以啟齒。

她叫小愛(ài)（化名），感染了艾滋病病毒。她的旁邊，坐著她的男朋友，眼神時(shí)而透著某種堅(jiān)定，時(shí)而又轉(zhuǎn)向迷茫與暗淡，他，并未感染艾滋病病毒。

小愛(ài)最后還是開(kāi)口了：醫(yī)生，我們想結(jié)婚，想要孩子，可以嗎？！”

這是許利軍大夫在門(mén)診接觸的第一位有HIV母嬰阻斷需求的患者。許大夫知道在“男陰女陽(yáng)”的情況下，男方面臨的阻力是非常巨大的。但許大夫仍然肯定地跟小愛(ài)說(shuō)：“結(jié)婚是憲法賦予你們的權(quán)利，沒(méi)有人能夠阻擋。生育也是憲法賦予你們的權(quán)利，同樣也沒(méi)人能夠阻擋，只要你們相親相愛(ài)，別人講什么，不管用！只要你們夫妻之間，坦誠(chéng)以待，放下芥蒂，無(wú)論別人怎么說(shuō)，你們彼此就是你們最終命運(yùn)的歸宿！”

當(dāng)時(shí)，許大夫話音剛落，小愛(ài)就在診室里淚流滿(mǎn)面，因?yàn)樵谒谧稍?xún)?cè)S大夫之前，已經(jīng)咨詢(xún)過(guò)很多醫(yī)生、朋友，大部分人因?yàn)椴惶私饽笅胱钄噙@個(gè)情況，雖然沒(méi)明說(shuō)，但基本意思就是：既然已經(jīng)感染HIV了，還結(jié)婚干嘛？要是傳染給了孩子，你就是罪人！生完后說(shuō)不定你壽命都快沒(méi)了，你孩子怎么辦？

針對(duì)HIV陽(yáng)性女性生育問(wèn)題，許大夫表示，目前，我國(guó)的HIV母嬰阻斷技術(shù)已經(jīng)達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平，只要感染者積極治療、按時(shí)隨訪、接受預(yù)防母嬰傳播綜合干預(yù)服務(wù)，阻斷率可以達(dá)到98%左右，在上海，浙江等地區(qū)甚至已經(jīng)接近100%。

后來(lái)，小愛(ài)和男友成功的結(jié)婚了，在經(jīng)過(guò)抗病毒治療后，定期隨訪，生下了健康可愛(ài)的寶寶。

Part2 險(xiǎn)釀大禍！懷孕8個(gè)月才發(fā)現(xiàn)自己HIV陽(yáng)性！

就在前不久，一位正在孕期中的媽媽找上了許大夫，她叫小方（化名），已經(jīng)懷孕8個(gè)月了，最近才剛剛得知自己感染了HIV，她說(shuō)自己非常想要這個(gè)孩子，應(yīng)該怎么辦？小方還將許大夫當(dāng)成了她的心理醫(yī)生，訴說(shuō)自己生活上的諸多苦惱：她的丈夫?qū)λ腥綡IV非常不理解，因?yàn)樗约汉芙】?，沒(méi)有什么問(wèn)題，就認(rèn)定是女方私生活有問(wèn)題。知道這個(gè)事之后，盡管還愛(ài)著對(duì)方，但卻拒絕和女方同睡一張床，夫妻之間產(chǎn)生隔閡，心里非常難受。

而最危急的事情是，小方還有1個(gè)多月就要臨盆了，HIV病毒載量還比較高，采取更強(qiáng)效、更安全的抗病毒治療刻不容緩。

許大夫表示，母嬰傳播主要有宮內(nèi)感染和產(chǎn)程感染兩個(gè)路徑。盡管在懷孕中晚期才發(fā)現(xiàn)HIV陽(yáng)性，但宮內(nèi)感染只占小概率，產(chǎn)程感染才是主要渠道。因此，通過(guò)一個(gè)多月的強(qiáng)效治療，預(yù)估能將病毒載量壓到幾百拷貝數(shù)/mL的地步，小方會(huì)有70%—80%的機(jī)會(huì)生下無(wú)感染的健康寶寶。

許大夫強(qiáng)調(diào)，盡早服用可適用于孕產(chǎn)婦的抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物干預(yù)（HAART）是阻斷母嬰傳播的關(guān)鍵，并且要提前到結(jié)婚前就開(kāi)始干預(yù)。因此，許大夫鼓勵(lì)新婚夫婦在婚檢中檢測(cè)HIV。

對(duì)于HIV感染者意外懷孕的情況，許大夫認(rèn)為，女性感染者在懷孕后可以在醫(yī)生的評(píng)估下，調(diào)整治療方案?！耙?yàn)楹芏鄿?zhǔn)母親都非常緊張，想用最好的藥，保證寶寶的安全?！痹S大夫說(shuō)，HIV感染者在妊娠期間的抗病毒藥物，就應(yīng)該用安全性最好的藥，比如拉替拉韋鉀。一方面，國(guó)內(nèi)外指南均推薦拉替拉韋鉀作為母嬰阻斷的一線藥物；另一方面，妊娠反應(yīng)和藥物毒副作用可能影響患者服藥的依從性，增加阻斷失敗的概率，因此需要選擇副作用少、抗病毒治療效果好的藥物進(jìn)行阻斷。

Part 3 育齡期女性HIV感染者需要社會(huì)的包容和認(rèn)可

走上生育的道路，對(duì)于育齡期女性HIV感染者來(lái)說(shuō)，需要極大的勇氣。相對(duì)來(lái)說(shuō)，HIV陽(yáng)性的女性情感更加敏感、脆弱、承受的壓力也比其他人更高，更容易出現(xiàn)心理問(wèn)題，這需要社會(huì)各界的幫助和理解。

許大夫近些年一直在呼吁：

*要想辦法幫助這些患者融入家庭、融入社會(huì)，當(dāng)大家不再以異樣的目光看待她們時(shí)，很多問(wèn)題都會(huì)迎刃而解。

*從大眾層面的宣傳來(lái)講，要讓更多人認(rèn)識(shí)到疾病的存在和可治療性，不要過(guò)度忽視，也不要過(guò)度恐慌。在醫(yī)療層面上，要讓更多的醫(yī)生更好地了解這個(gè)病，做出合理的臨床判斷。

*一定要給她們提供一個(gè)就業(yè)的機(jī)會(huì)，工作涉及到一個(gè)人的尊嚴(yán)，經(jīng)濟(jì)獨(dú)立是一切獨(dú)立的基礎(chǔ)。擁有一份好工作，一份自信、開(kāi)朗、樂(lè)觀的心情，可能會(huì)幫助她們度過(guò)人生的很多坎。

對(duì)此，浙江省消除母嬰傳播項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人張曉輝教授也表示了認(rèn)同，對(duì)于女性HIV感染者，浙江省給予了極大的支持與政策福利。

張曉輝教授表示，落實(shí)預(yù)防艾滋病母嬰傳播綜合干預(yù)服務(wù)是婦幼重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目。浙江省正在實(shí)施為所有孕產(chǎn)婦提供免費(fèi)的HIV檢測(cè)，為感染孕產(chǎn)婦提供免費(fèi)抗病毒治療，為有生育意愿的感染孕產(chǎn)婦提供系統(tǒng)的孕產(chǎn)期保健、專(zhuān)案管理，確保安全分娩，為感染孕產(chǎn)婦分娩兒童提供兒童保健、奶粉補(bǔ)助和兒童感染檢測(cè)。同時(shí)，國(guó)家大力推行優(yōu)生優(yōu)育的政策，婚檢、孕前優(yōu)生檢查等基礎(chǔ)服務(wù)也均為免費(fèi)，且對(duì)包括HIV感染者在內(nèi)的所有婦女一視同仁。對(duì)于困難的感染家庭，提供“四免一關(guān)懷”政策，包括自愿咨詢(xún)檢測(cè)、免費(fèi)治療、遺留孤兒的關(guān)懷等。

另外，浙江省作為我國(guó)首批消除母嬰傳播試點(diǎn)項(xiàng)目省份，正在多方面積極探索。一是從省級(jí)層面對(duì)母嬰傳播高風(fēng)險(xiǎn)人群分層管理，分類(lèi)指導(dǎo)，提供母嬰傳播高風(fēng)險(xiǎn)孕婦免費(fèi)整合酶抑制劑，在藥物層面給予母嬰健康更多的保障。二是確保所有綜合干預(yù)服務(wù)于流動(dòng)人口感染孕婦與本地戶(hù)籍感染孕婦公平一致。三是擬在試點(diǎn)地區(qū)建立的感染孕產(chǎn)婦心理保健模式全省推廣，保障感染孕產(chǎn)婦身心健康。。

結(jié)語(yǔ)

不是每個(gè)女性都愿意成為母親，但是每個(gè)女性都可以選擇是否成為母親；讓愛(ài)成為選擇的需求，不要讓艾成為選擇的阻礙。

干貨——關(guān)于母嬰阻斷，你必須要了解的真相：

隨著技術(shù)的進(jìn)步，落實(shí)綜合干預(yù)措施，HIV母嬰傳播率已經(jīng)控制在極低水平。部分國(guó)家和地區(qū)母嬰傳播率已經(jīng)降至2%以下。根據(jù)中國(guó)艾滋病指南（2018版）介紹，預(yù)防艾滋病母嬰傳播的有效措施為：盡早服用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物干預(yù)（HAART）+安全助產(chǎn)+產(chǎn)后喂養(yǎng)指導(dǎo)。

所有感染HIV的孕婦均應(yīng)終生接受HAART。而首選的預(yù)防母嬰傳播藥物方案是替諾福韋（TDF）/恩曲他濱（FTC）（或TDC+拉米夫定（3TC）或阿巴卡韋（ABC）+3TC）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）或拉替拉韋鉀（RAL）。如果是懷孕前發(fā)現(xiàn)感染HIV，建議先進(jìn)行抗病毒治療，病載檢測(cè)不到再考慮懷孕。

我國(guó)《預(yù)防艾滋病母嬰傳播干預(yù)服務(wù)技術(shù)要點(diǎn)》指出，對(duì)于孕晚期（孕28周之后）發(fā)現(xiàn)的艾滋病感染孕產(chǎn)婦，有條件的情況下推薦使用：替諾福韋（TDF）+拉米夫定（3TC）/恩曲他濱（FTC）+整合酶抑制劑。整合酶抑制劑如拉替拉韋鉀可通過(guò)抑制HIV病毒獨(dú)特的整合酶，有效抑制HIV病毒在體內(nèi)的復(fù)制，且不傷害正常細(xì)胞，因此具有較高的治療效果和較低的毒性，對(duì)妊娠期婦女更加友好。同時(shí)，在選擇整合酶抑制劑時(shí)，也應(yīng)關(guān)注其是否有對(duì)胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)的可能，保證新生兒的安全性。另外，建議孕晚期進(jìn)行一次病毒載量檢測(cè)，以評(píng)估療效、母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)和分娩方式。

根據(jù)我國(guó)《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作規(guī)范（2020年版）》，給予艾滋病感染孕產(chǎn)婦科學(xué)、適宜的嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)，提倡人工喂養(yǎng)；嬰兒出生后6小時(shí)內(nèi)盡早服用抗病毒藥物；兒童于出生后48小時(shí)內(nèi)、6周和3個(gè)月時(shí)，可進(jìn)行嬰兒艾滋病感染早期診斷檢測(cè)。

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