南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　慢性乙型肝炎用核苷類藥治療，極大多數(shù)都會有效，但有效后還需要長期維持療程，療程越長，耐藥的可能性越大，所以最重要的自然是怎樣避免耐藥。

　　服核苷類藥第一年內(nèi)要求什么？

　　服核苷類藥預(yù)防耐藥的第一原則是：在開始服用核苷類藥的頭6～12個月，必需把病毒水平降低到檢測限的底線。

　　第一年病毒沒有降低到檢測限的底線怎么辦？

　　如果第一次用核苷類藥，開始服恩替卡韋到療程12個月時，大約近90%的患者病毒水平會降低到檢測限的底線；稍過10%的患者病毒還在103～104拷貝/毫升的水平徘徊。這是恩替卡韋的效應(yīng)不佳，在一二年內(nèi)不會耐藥，可以繼續(xù)服用。

　　如果用的是替比夫定，頭6個月還沒有降到104拷貝/毫升，因為第一年有5%～10%的耐藥率，不要等到12個月就應(yīng)該換用恩替卡韋了。

　　第一年用拉米夫定單藥，約有20%會耐藥，不是較好的選擇。不論病毒是否已經(jīng)降低到檢測限的底線，都以加用阿德福韋較好。理由已在前面《淺談耐藥預(yù)防》的博文中說明。

　　“小三陽”肝炎，病毒水平較低的患者，已經(jīng)用上阿德福韋單藥1年，病毒沒有降低到檢測限的底線，需要加用拉米夫定。已經(jīng)降低到檢測限的底線，一二年內(nèi)不會耐藥，過后有少數(shù)人還有發(fā)生耐藥的可能?，F(xiàn)在核苷酸類主要是阿德福韋一種。如果阿德福韋耐藥，以后治療的路就很窄了。如果經(jīng)濟不拮據(jù)，雖然阿德福韋在頭一二年很少耐藥，為了以后，也以配合拉米夫定為好。

　　“大三陽”期間怎樣預(yù)防耐藥？

　　核苷類藥只能抑制病毒復制，對病毒抗原沒有直接作用，要等到差不多病毒耗竭了，e抗原才會轉(zhuǎn)陰。“大三陽”肝炎用核苷類藥治療，病毒檢不出了，“大三陽”還要繼續(xù)三四年。

　　病毒檢不出的底線并不是病毒復制已經(jīng)清除的底線，當前的檢測還不靈敏，病毒在檢查限之下還有少數(shù)病毒在復制，就還有發(fā)生耐藥的可能。本文標題下引用網(wǎng)友滿樓先生的跟帖，他服拉米夫定3年，病毒應(yīng)該早已是檢不出的底線，但還是發(fā)生耐藥了，這種情況是很常見的。

　　在“大三陽”期間拉米夫定加阿德福韋治療比較好，如果是初治的患者，耐藥的發(fā)生率是很低的。

　　“小三陽”肝炎有什么不同？

　　“小三陽”肝炎是變異病毒，特點是降低到檢測限的底線較快，但容易反反復復。服核苷類藥幾個月，許多患者①病毒檢不出了，②肝功正常了，③只留下一個“小三陽”。

　　如果是“大三陽”肝炎，①病毒檢不出、②肝功正常、③轉(zhuǎn)成“小三陽”，達到這樣需要好幾年。

　　“小三陽”肝炎原來就沒有第三項e抗原，上面的3條很快就能達到，能比“大三陽”肝炎早停藥嗎？不能！

　　“小三陽”肝炎是變異病毒，很容易復發(fā)，比“大三陽”肝炎費時多了。因為治療的時間更長，發(fā)生耐藥的概率也更高。

　　同是達到這3條，“小三陽”與“大三陽”是不同的，在三四年內(nèi)，還是應(yīng)該用拉米夫定加阿德福韋。

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