南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　一位女士：我兒子今年上大一，是“大三陽(yáng)”。十幾年了肝功一直正常，08年8月第一次做了B超，結(jié)果是肝被膜不光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲稍增粗。我們就著慌了。于是又做了肝穿，醫(yī)生說(shuō)：肝穿的結(jié)果是纖維化不到二級(jí)，纖維化就是初期肝硬化。聽(tīng)到肝硬化已經(jīng)和我兒子沾邊了，我們很恐慌。

　　看一張驗(yàn)單，只根據(jù)一個(gè)數(shù)字得出結(jié)論，有時(shí)會(huì)誤導(dǎo)，所以我不敢在網(wǎng)上做診斷。其實(shí)回復(fù)網(wǎng)友的提問(wèn)，就有許多涉及診斷，可能已經(jīng)犯過(guò)一些錯(cuò)誤，無(wú)可奈何，只希望不要影響病友的健康。

　　B超的描述都可靠嗎？

　　經(jīng)常有網(wǎng)友把整張B超報(bào)告抄下，對(duì)其中感到困惑的描述向我提問(wèn)，其實(shí)我也經(jīng)常難以回復(fù)。

　　B超的最大缺點(diǎn)是描述的主觀性。不同診斷醫(yī)生由于經(jīng)驗(yàn)不同、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度不同，可以有不同的描述，甚至錯(cuò)誤的診斷，使患者困惑，甚至恐慌。最常見(jiàn)的描述“回聲增強(qiáng)、光點(diǎn)增粗”，可以有不同的解釋，有時(shí)只是不適當(dāng)?shù)拿枋觥?/p>

　　其實(shí)B超對(duì)一般肝炎的診斷意義有限，對(duì)肝硬化由于儀器性能的固有限制，客觀允許有較多漏檢，正確診斷率與檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。

　　B超的最大功能是檢查占位性病變：對(duì)檢出的小囊腫和血管瘤大都是正確的。

　　B超最重要的功用是篩查小腫瘤，使能進(jìn)一步影像確診。當(dāng)前肝癌能早期診斷、早期手術(shù)根治，主要由于B超的定期檢查。

　　怎樣看肝纖維化掃描報(bào)告的數(shù)字？

　　血液檢查的所謂“肝纖四項(xiàng)”主要只在我國(guó)流行；肝纖維化掃描簡(jiǎn)單客觀，已被國(guó)際普遍接受。報(bào)告的結(jié)果只有一個(gè)數(shù)字，卻需要分析：

　　如果檢查時(shí)轉(zhuǎn)氨酶升高，肝臟有炎癥自然要腫脹，受肝包膜的限制硬度（彈性）會(huì)增高，并不是真實(shí)的肝纖維化程度。脂肪肝就是肝細(xì)胞肥胖了，檢查的數(shù)字同樣不真實(shí)。

　　如果沒(méi)有其它因素干擾，肝纖維化掃描結(jié)果可信，正常的臨界數(shù)值大體是5～6千派（kPa）的范圍。

　　肝纖維化掃描數(shù)值增高，可能包含不真實(shí)的成分；數(shù)值正?？梢苑穸ǜ斡不脑\斷。

　　彈性值在6～8之間的數(shù)字是灰色區(qū)，與肝穿刺的纖維化分期（S）并不能完全符合。

　　肝炎患者的“大三陽(yáng)”可以有假嗎？

　　“大三陽(yáng)”肝炎患者可以選擇干擾素或核苷類藥治療；“小三陽(yáng)”肝炎是變異病毒感染，干擾素治療的復(fù)發(fā)率很高，一般以用核苷類藥較穩(wěn)當(dāng)，所以兩者的區(qū)別很重要。

　　年輕，過(guò)去多年定期檢查肝功正常，近期才發(fā)生“大三陽(yáng)”肝炎，如果HBV DNA是6次方，用雅培試劑檢查E抗原（第三項(xiàng)）高于300單位，病毒應(yīng)該沒(méi)有變異。如果用干擾素治療有效，復(fù)發(fā)的可能性很小。

　　如果“大三陽(yáng)”肝炎多年，一直用護(hù)肝降酶藥治療，肝功反復(fù)不正常，可能有些病毒已經(jīng)變異了，定性檢查的“大三陽(yáng)”可能不是真實(shí)的“大三陽(yáng)”。

　　舉例來(lái)說(shuō)：如果HBV DNA也是1.0的6次方（每毫升血液有100萬(wàn)個(gè)病毒），用雅培試劑檢查E抗原只有30單位。雖然還是“大三陽(yáng)”，其實(shí)真正“大三陽(yáng)”的病毒只有十分之一（每毫升血液只有10萬(wàn)個(gè)病毒），90%的病毒已經(jīng)變異成“小三陽(yáng)”了。因?yàn)椤靶∪?yáng)”病毒沒(méi)有E抗原的標(biāo)志，在“兩對(duì)半”里表達(dá)不出來(lái)。

　　如果按“大三陽(yáng)”肝炎用干擾素治療，即使有效，有九成可能性將會(huì)復(fù)發(fā)。

　　病毒定量檢查都可靠嗎？

　　如果是還沒(méi)有抗病毒治療的“大三陽(yáng)”肝炎，極大多數(shù)患者血清病毒水平在10的6～12次方的范圍，但是國(guó)產(chǎn)試劑最高只能檢到8次方（偶爾可檢到9次方），再高數(shù)量的病毒也壓縮在8次方里面。

　　如果是正在抗病毒治療的“小三陽(yáng)”肝炎，病毒已經(jīng)降低到3次方以下（每毫升血液不到1000個(gè)病毒），以后又有反復(fù)，不要困惑?？赡苤皇恰靶∪?yáng)”變異病毒的波動(dòng)（常有）；或是國(guó)產(chǎn)試劑對(duì)少量病毒的檢測(cè)不夠靈敏，相差幾百個(gè)病毒有時(shí)分辨不清。

　　乙肝病毒定量的國(guó)產(chǎn)試劑對(duì)4～7次方范圍內(nèi)的病毒水平比較正確，太高和太低的有時(shí)不夠正確，所以有人說(shuō)現(xiàn)在乙肝病毒定量“上不見(jiàn)天，下不著地”。

　　如果你是“大三陽(yáng)”肝炎，干擾素治療前是8次方，治療2個(gè)月還是8次方，未必是治療無(wú)效；如果你是“小三陽(yáng)”肝炎，服核苷類藥病毒已經(jīng)低于3次方了，接著治療病毒又變成高于3次方，未必是治療無(wú)效病毒反彈。不知我說(shuō)清楚沒(méi)有？

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