南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　霧里看花：我母親，56歲，大三陽(yáng)，B超診斷早期肝硬化。凝血酶原時(shí)間13.6秒（正常對(duì)照11.5秒），甲胎蛋白85.7(正常值 0-20)。從2009年8月開始服替比夫定，檢查項(xiàng)目的變化：HBV DNA 6.13×107--1.93×104--8.93×103--6.42×107)、甲胎蛋白（85.7--17.51）、白細(xì)胞（3.8--2.6--2.3--3.61）、血小板（67--51--57--68），谷丙（80--85--54--48），谷草（99--102--65--65）、白蛋白（34.8--38.4--34--37.9）、白球比（1.0--1.0--0.9--1.0）、總膽紅素（23--30--26.5--28.7）。

　　霧里看花先生的母親的轉(zhuǎn)氨酶和甲胎蛋白都有增高，表示肝臟有炎癥破壞，所以是活動(dòng)性肝硬化；凝血酶原時(shí)間稍稍延長(zhǎng)，表示肝細(xì)胞的合成功能減損，但還沒有到失代償?shù)某潭?。但血?xì)胞（白細(xì)胞和血小板）減少，表示有門靜脈高壓的合并癥--脾功能亢進(jìn)，所以已經(jīng)是中度的代償性肝硬化了。所謂“早期肝硬化”是通俗的名詞，太籠統(tǒng)。正確的診斷才有正確的認(rèn)識(shí)，才可能正確的治療。此外她病毒水平反跳,可能服替比夫定單藥已經(jīng)耐藥。今天我們要討論脾功能亢進(jìn)。

　　正常的脾臟有什么用？

　　脾臟由3～7支脾動(dòng)脈進(jìn)去供血；又有1支脾靜脈離開脾臟流入門靜脈。成人脾臟重2～2.5兩，以脾動(dòng)脈支分隔為清楚的節(jié)段。

　　脾臟兼有重要的免疫和血液過濾作用。

　　免疫：脾臟可看作是人體最大的淋巴結(jié)，含大量淋巴細(xì)胞。脾臟吞噬血循環(huán)中的病原顆粒，受病原刺激產(chǎn)生大量抗體，脾臟切除的病人難以抗御細(xì)菌感染。

　　血液過濾：脾細(xì)動(dòng)脈和靜脈竇之間由篩網(wǎng)構(gòu)成，含各種吞噬細(xì)胞。脾細(xì)動(dòng)脈將血液傾入篩網(wǎng)，在其裂隙間緩慢流動(dòng)，衰老的血細(xì)胞在脾臟滯留中被吞噬細(xì)胞清除，進(jìn)行血細(xì)胞的新陳代謝。

　　肝硬化時(shí)的脾腫大有什么危害？

　　脾靜脈血液占門靜脈流量的20%～40%，肝硬化時(shí)門靜脈高壓，脾靜脈回流的阻力增高，從而發(fā)生淤血性脾腫大。

　　因過濾床增大，白細(xì)胞和血小板在脾臟內(nèi)阻留，長(zhǎng)期脾竇淤血，脾內(nèi)纖維組織和脾髓吞噬細(xì)胞增生，使脾臟破壞血細(xì)胞的功能增強(qiáng)，表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板減少，有些患者紅細(xì)胞也減少。

　　肝硬化因門靜脈高壓而脾臟腫大，因脾腫大而破壞血細(xì)胞，這就叫做脾功能亢進(jìn)。肝硬化患者中有脾功能亢進(jìn)的超過30%。

　　脾功能亢進(jìn)有什么表現(xiàn)？

　　脾功能亢進(jìn)可以出現(xiàn)血小板減少、白細(xì)胞減少和貧血。

　　明顯的脾功能亢進(jìn)患者的1毫升血液中，血小板≤7.5萬、白細(xì)胞≤2000，約占肝硬化病例的30%。

　　血小板減少影響凝血，引起出血；白細(xì)胞減少影響免疫，容易發(fā)生感染；紅細(xì)胞減少出現(xiàn)貧血。

　　脾功能亢進(jìn)的血細(xì)胞減少以血小板最常見。脾越大，血小板減少越重，但不完全一致。

　　正常的血小板能生存9.5日，脾功能亢進(jìn)的患者血小板生存期縮短不到6日。

　　明顯的脾功能亢進(jìn)容易胃食管靜脈出血。

　　脾功能亢進(jìn)的患者血小板減少的最多，其次是白細(xì)胞減少，貧血的很少，這是由于各種血細(xì)胞的壽命不同。

　　脾功能亢進(jìn)要脾臟切除嗎？

　　肝硬化患者血細(xì)胞減少是因?yàn)槟[大的脾臟破壞血細(xì)胞，并不是因?yàn)楣撬璨荒茉煅杂蒙乃幬锖苌儆行А?/P>

　　血小板不到5萬的患者需要破壞脾臟，胃食管靜脈曲張的病例需要同時(shí)脾切除和斷流（就是在腹腔里面結(jié)扎去胃和食管粘膜下面的靜脈）。

　　切脾后血細(xì)胞常迅速上升，而后常能保持在正常的偏低水平。

　　但也可以發(fā)生一些不良事件：在手術(shù)前要考慮肝功能狀況能否承受手術(shù)，肝病重的可能發(fā)生肝功能失代償；切脾后血小板增加過多，老年和臥床患者須警惕靜脈內(nèi)形成血栓；由于失去一個(gè)血液過濾和產(chǎn)生抗體的臟器，術(shù)后數(shù)周至數(shù)年內(nèi)可發(fā)生兇險(xiǎn)感染。

　　不做脾臟切除可以嗎？

　　如果沒有胃食管靜脈曲張，只有脾功能亢進(jìn)的患者可進(jìn)行部分脾栓塞，可能緩解血細(xì)胞減少癥, 仍能保留部分脾功能。

　　將明膠海綿條塊分次經(jīng)導(dǎo)管注入脾動(dòng)脈近端，會(huì)隨血流至脾段動(dòng)脈處停留，引起相應(yīng)部分脾梗死，每次注入后須動(dòng)脈造影確定栓塞容積，一般以栓塞50%脾容積為宜。

　　脾臟栓塞充分會(huì)使血細(xì)胞的生存時(shí)間延長(zhǎng)，從而使血細(xì)胞數(shù)顯著增多。

　　栓塞后常有一過性發(fā)熱，惡心、嘔吐，左上腹部疼痛，1周后消失。

　　有時(shí)因栓塞容量不足未能使脾功能亢進(jìn)緩解；栓塞過多又可能發(fā)生嚴(yán)重的合并癥。

　　可能發(fā)生嚴(yán)重的合并癥：靜脈血栓、脾膿腫、脾破裂、急性胰腺炎和菌血癥。

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