南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　核苷類(lèi)藥治療開(kāi)始的6～12個(gè)月中較少耐藥，卻在很大程度上決定以后是否可能發(fā)生耐藥。

　　病友們?cè)陂_(kāi)始治療前必需根據(jù)自己的病情（“大三陽(yáng)”還是“小三陽(yáng)”、有沒(méi)有肝硬化、病毒水平的高低等等），在醫(yī)生的幫助下，計(jì)劃好長(zhǎng)期治療方案，目的是有效和不耐藥。

　　什么是防止耐藥的第一原則？

　　要防止耐藥，在開(kāi)始服用核苷類(lèi)藥的頭6～12個(gè)月，必需把病毒水平降低到極限（檢測(cè)限的底線，或稱(chēng)轉(zhuǎn)陰）。這是最先要做到的，又是最最重要的，所以我把它稱(chēng)之為“防止耐藥的第一原則”。

　　如果你正想選擇用核苷類(lèi)藥治療，還沒(méi)有開(kāi)始，那就請(qǐng)你好好考慮。

　　現(xiàn)在一共有5種核苷類(lèi)藥，根據(jù)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，雖然不是很準(zhǔn)確，按1年內(nèi)能達(dá)到的抗病毒效力，大體可以排列如下：替諾福韋能抑制病毒復(fù)制9次方，恩替卡韋8次方，替比夫定7次方，拉米夫定6次方，阿德福韋5次方。

　　如果你是“大三陽(yáng)”，病毒水平是8次方，當(dāng)然應(yīng)該選擇恩替卡韋，它是國(guó)內(nèi)能買(mǎi)到的抗病毒能力最強(qiáng)的藥；如果你是7次方，可以用替比夫定；6次方可用拉米夫定；5次方用阿德福韋。

　　多數(shù)治療的結(jié)果如此，但臨床應(yīng)用中有個(gè)體差異，如有些7次方的患者，用拉米夫定1年內(nèi)、甚至不到1年就檢不出病毒，價(jià)錢(qián)便宜多了，家境不寬裕的也可先試用6個(gè)月。

　　“第一原則”的根據(jù)是什么？

　　說(shuō)簡(jiǎn)單一點(diǎn)，“第一原則”要求盡快把病毒復(fù)制降到檢測(cè)限的底線，為什么要這樣？有兩條理由：

　　一、在《淺談耐藥二》中曾經(jīng)談到：耐藥由于某一位點(diǎn)的變異，變異只能在復(fù)制過(guò)程中產(chǎn)生，病毒復(fù)制頻率越高，耐藥的發(fā)生率也越高。把病毒復(fù)制降得越低，耐藥變異發(fā)生率也會(huì)越低。

　　二、在《淺談耐藥一》中曾經(jīng)談到：核苷類(lèi)藥從開(kāi)始服用，就會(huì)從野毒株發(fā)生很少數(shù)耐藥的變異病毒株，它們會(huì)轉(zhuǎn)變成耐藥變異的cccDNA，貯存在肝細(xì)胞的細(xì)胞核里。隨著治療的進(jìn)行，耐藥的cccDNA也會(huì)累積得越來(lái)越多。盡早把病毒復(fù)制頻率降低，耐藥的cccDNA就會(huì)積得少一些，這樣才可能降低治療后期發(fā)生的耐藥率。

　　怎樣才能做到“第一原則”？

　　1、如果家境寬裕，即使開(kāi)始治療時(shí)病毒水平不是很高，最好也用恩替卡韋。譬如你的病毒水平只有5次方，無(wú)論用恩替卡韋或拉米夫定，在6個(gè)月時(shí)都能把病毒降到檢測(cè)限的底線（每毫升血清500或1000拷貝），實(shí)際可能是有差別的，恩替卡韋比拉米夫定的抗病毒效力強(qiáng)100倍，有理由推測(cè)服恩替卡韋會(huì)把病毒復(fù)制率壓得更低。

　　2、肝硬化和“小三陽(yáng)”肝炎需要更長(zhǎng)時(shí)期維持治療，如果家境寬裕，最好也用恩替卡韋。因?yàn)槎魈婵f在3年內(nèi)罕見(jiàn)耐藥，以后改用較低檔的藥，等于多了3年罕有耐藥的安全期。

　　達(dá)不到“第一原則”怎么辦？

　　因?yàn)槔追蚨ê吞姹确蚨ㄔ?年內(nèi)分別有20%和5%會(huì)耐藥，如果治療到6個(gè)月時(shí)還沒(méi)有降低夠2次方，估計(jì)1年內(nèi)也不會(huì)降到檢查限的底線，為避免耐藥，最好換用較高檔的恩替卡韋，如藥費(fèi)負(fù)擔(dān)不了，至少加用阿德福韋的國(guó)產(chǎn)藥代丁。

　　當(dāng)前內(nèi)地經(jīng)濟(jì)還不發(fā)達(dá)，有些患者病毒水平很高，也用阿德福韋，少數(shù)也可能幾個(gè)月內(nèi)降到檢查限的底線，多數(shù)到6個(gè)月時(shí)還沒(méi)有降低2次方，轉(zhuǎn)氨酶有時(shí)也不正常。雖然效果不好，因?yàn)槌跤煤塑疹?lèi)藥的“大三陽(yáng)”患者，阿德福韋在1年內(nèi)不會(huì)耐藥，可以等一等再看。

　　如果到12個(gè)月時(shí)還沒(méi)有降到檢查限的底線，雖然阿德福韋在2年內(nèi)也很少耐藥，繼續(xù)單藥還是不好，為什么呢？

　　當(dāng)前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)核苷類(lèi)藥中的“核苷”有3種（恩替卡韋、替比夫定和拉米夫定），而核苷酸暫時(shí)還只有阿德福韋1種。為預(yù)防替比夫定和拉米夫定耐藥，需用阿德福韋；最后用單藥維持，也以阿德福韋較好。任何長(zhǎng)期方案，當(dāng)前用藥時(shí)間最長(zhǎng)的是阿德福韋。阿德福韋雖然短時(shí)間不會(huì)耐藥，但是耐藥并不是突然發(fā)生的，而是逐漸累積的，雖然暫時(shí)不會(huì)耐藥，以后也有可能會(huì)累積耐藥，這在以后的博文中會(huì)有說(shuō)明。

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