南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　一位匿名求醫(yī)心切的網(wǎng)友跟帖：我99年查出“大三陽”，因無任何身體不適，所以就沒有檢查和治療。從2005年下半年自覺乏力，檢查發(fā)現(xiàn)谷丙酶略高。3年來也有幾次肝功能不正常，也都是吃了些保肝降酶的藥。今年1月體檢，脾增大到4.4cm，病毒DNA是5.76乘10的7次方，谷丙酶86，谷草酶91，肝穿發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是G3-4、S3-4。請問通過抗病毒治療是否還有逆轉(zhuǎn)的可能？

　　活動性肝硬化病情怎樣發(fā)展？

　　慢性乙型肝炎引起的都是活動性肝硬化，同時有肝炎和肝硬化的特點。從慢性肝炎發(fā)展到肝硬化要經(jīng)過不同的階段：從早期肝硬化發(fā)展到晚期失代償性肝硬化，要經(jīng)過長短不定的時期，取決于炎癥的輕重和治療是否及時，見下表。

　　活動性肝硬化病情的發(fā)展過程

　　·早期肝硬化 重度慢性肝炎有少數(shù)結(jié)節(jié), 肝穿刺診斷

　　·輕度代償性肝硬化 B超、CT或磁共振診斷

　　·中度代償性肝硬化 有門靜脈高壓合并癥

　　·輕度失代償性肝硬化 肝功能失代償B級

　　·重度失代償性肝硬化 肝功能失代償C級, 嚴(yán)重肝衰竭

　　不同階段的肝硬化，后果很不一樣：輕度肝硬化患者仍能正常生活和工作，仍能長壽；晚期失代償?shù)母斡不颊呔秃車?yán)重了。

　　簡單的說，按肝硬化的發(fā)展可分為：早期肝硬化，只是重度肝炎有較重纖維化和少數(shù)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)，肝穿刺才能診斷，積極治療還是可逆的；凡是經(jīng)B超、CT或磁共振診斷，沒有明顯癥狀的是輕度代償性肝硬化，肝代謝功能還能應(yīng)付日常的生活和工作；中度代償性肝硬化已經(jīng)有門靜脈高壓的合并癥；輕度失代償性肝硬化可能有黃疸，血液白蛋白降低，凝血酶原時間延長，腹水和腦病，這些癥狀不是全都有，也較輕（B級）；重度失代償性肝硬化上述癥狀很重（C級）。

　　怎樣診斷早期肝硬化？

　　潛在發(fā)展的肝硬化可以是無癥狀的。可能有血清轉(zhuǎn)氨酶間歇性小幅度升高，服消炎降酶藥物易于復(fù)常?！按笕枴被颉靶∪枴?，血清病毒水平在10的5次方以下波動者，常不被患者重視。病變常在不知不覺中發(fā)展，偶爾就診，也常不能確知其實際的病變狀態(tài)。

　　在有長期病變活動的慢性肝炎患者，特別是“小三陽”的患者，可能有一些已經(jīng)是早期肝硬化了。

　　B超和CT都不可能診斷早期肝硬化，早期肝硬化只有肝穿刺才能診斷，但是肝穿刺的組織很小，還是有20%會漏診。只有結(jié)合臨床，如：白蛋白降低、谷草酶超過谷丙酶、轉(zhuǎn)肽酶明顯增高、血小板減少等等，只有其中某一條也不一定是肝硬化。

　　診斷早期肝硬化很重要，因為這時積極抗病毒治療病變還有相當(dāng)?shù)目赡嫘裕€可以摘去“肝硬化”的帽子。

　　B超發(fā)現(xiàn)脾大就能診斷肝硬化嗎？

　　B超如果只根據(jù)脾稍大、或肝臟“回聲不勻”等似是而非的標(biāo)準(zhǔn)，可能診斷不正確。

　　另一方面，B超診斷肝硬化很不靈敏。B超、甚至CT只能發(fā)現(xiàn)40%的肝硬化，多數(shù)肝硬化都會被漏診。B超或CT診斷肝硬化的指標(biāo)包括：肝左右兩葉大小不均，肝表面不平，肝實質(zhì)有結(jié)節(jié)，門靜脈或脾靜脈增寬，脾大，至少要有其中的幾條才能擬診肝硬化。B超或CT檢查如果發(fā)現(xiàn)肝硬化，就已經(jīng)不是早期肝硬化，而已經(jīng)是實實在在的肝硬化了。

　　代償性肝硬化有什么表現(xiàn)？

　　病情輕重不一，癥狀也很不一定。

　　輕的代償性肝硬化，可以沒有癥狀。也可稍感疲乏、食欲減退、或食欲如常，腹部不適、或右上腹部隱痛，無腹水。可能肝腫大、壓痛和叩擊痛。脾臟增大，常由B超發(fā)現(xiàn)。

　　常見蜘蛛痣和肝掌，男性可有乳房發(fā)育。蜘蛛痣常提示慢性肝病，尤其肝硬化；但即使出現(xiàn)多數(shù)也未必就是肝硬化；而許多輕度肝硬化并無蜘蛛痣。肝掌的掌面鮮紅如染，尤其在大小魚際，意義同蜘蛛痣。健康人缺少勞作者也可有之。

　　可出現(xiàn)門靜脈高壓征：胃鏡檢查可有食道靜脈曲張，曲張靜脈破裂而嘔血或便血；脾功能亢進(jìn)的患者白細(xì)胞和血小板減少。

　　活動性肝硬化患者有血清轉(zhuǎn)氨酶升高和其他肝血清生化試驗異常。

　　失代償性肝硬化有什么表現(xiàn)？

　　自感虛弱，輕微活動后易疲乏，日漸明顯。食欲不振、腹脹、稀便、不消化。皮膚可有色素沉著，面色灰暗。手臂、肩部或它處淤斑多因血小板減少；自發(fā)的青腫和鼻衄常是由于凝血酶原缺欠。

　　有些患者以腹水或黃疸就診。就診前已有較長期的慢性肝病史，但也有患者以腹水為首發(fā)癥狀。黃疸常表示肝炎活動，也可不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微黃疸。有嚴(yán)重肝壞死的活動性肝硬化，可有深度黃疸和其它肝衰竭的表現(xiàn)。明顯腹脹, 出現(xiàn)腹水。常同時有踝部水腫。體重減輕。四肢肌肉消耗而腹圍增大。體重減輕可被水腫所掩蓋。

　　可有發(fā)熱，一般在38.5℃以內(nèi)?？赡苁怯删Y、膽道感染或腹水感染所致。

　　“我還能活幾年呢？”

　　有些病友一知道自己得了肝硬化，不問輕重緩急，就擔(dān)心的不得了。

　　正如上面介紹的，有不同階段的肝硬化：早期肝硬化還有恢復(fù)的可能，當(dāng)然會遺留一定程度的肝纖維化；輕度代償性肝硬化治療后仍能應(yīng)付日常的生活和工作，別人走100里路、能挑100斤，你也能走100里，但只能挑70～80斤。晚期失代償?shù)母斡不?，只要積極治療也是可以延長生命的。

　　不能把不同的肝硬化混為一談，關(guān)鍵在于積極正確的治療。

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