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肝硬化治療: 抗病毒還是抗纖維化?

2012-07-13 08:43:35    作者:南方醫(yī)院駱抗先  家庭醫(yī)生在線

南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

  哪一種肝硬化需要抗乙肝病毒治療?

  肝硬化的病因不同,最多是由慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎和長(zhǎng)期酗酒引起,都可分輕、中度(代償性)和重度(失代償性)。由肝炎進(jìn)展的肝硬化,都可分為活動(dòng)性肝硬化和肝炎后肝硬化。前者病毒陽性、轉(zhuǎn)氨酶增高的較多;后者多次檢查病毒陰性、長(zhǎng)期轉(zhuǎn)氨酶穩(wěn)定正常。當(dāng)然只有活動(dòng)性肝硬化才需要、而且必需要抗病毒治療。

  活動(dòng)性肝硬化有什么特點(diǎn)?

  因?yàn)檫€存在乙肝病毒,肝細(xì)胞還有輕重不等的炎癥破壞,肝硬化的病情還在進(jìn)展。如果不抗病毒治療,可以由血細(xì)胞數(shù)正常、和胃食管靜脈沒有曲張的輕度代償性肝硬化,炎癥破壞繼續(xù)發(fā)展,肝纖維化程度會(huì)繼續(xù)加重,門靜脈壓力增高,就會(huì)發(fā)生脾功能亢進(jìn)(血細(xì)胞被脾臟破壞)和胃食管靜脈曲張,一旦曲張靜脈破裂,就會(huì)發(fā)生大出血,病情惡化而肝功能失代償,出現(xiàn)腹水、甚至肝昏迷。

  慢性乙肝病毒感染絕大多數(shù)開始于小兒時(shí),當(dāng)時(shí)處于免疫耐受期,不發(fā)病只是慢性攜帶;到青年期有25%的攜帶者發(fā)生肝炎;40%的肝炎患者人到中年才進(jìn)展為肝硬化。

  經(jīng)過幾十年感染與免疫之間的抗?fàn)?,肝硬化時(shí)病毒水平大都較低、大都已進(jìn)入“小三陽”期,肝細(xì)胞的炎癥破壞也逐漸消減,病情趨向隱匿。但是幾十年的肝纖維化逐漸積累,可能不知不覺已經(jīng)有了肝硬化。

  少數(shù)較年輕的活動(dòng)性肝硬化患者,還處于“大三陽”期,病毒水平較高,炎癥病變活躍,病情進(jìn)展較快。但許多中老年患者,卻因?yàn)椴∏殡[蔽而不自覺,常常漏診不治。

  對(duì)活動(dòng)性肝硬化怎樣抗病毒治療?

  許多慢性肝病患者病情的進(jìn)展,常是發(fā)展緩慢的歲數(shù)較大的患者。輕微的炎癥破壞、輕微的肝纖維化形成,長(zhǎng)期逐漸積累而成為肝硬化。一般表現(xiàn)為:病毒中下水平,轉(zhuǎn)氨酶小幅度升高,纖維化較重而癥狀較輕。少數(shù)患者病毒時(shí)隱時(shí)現(xiàn),轉(zhuǎn)氨酶偏高或正常,癥狀若有若無,可不自覺,不很顯著的檢查結(jié)果也可被醫(yī)生忽視。

  本文不討論活動(dòng)性肝硬化的診斷,請(qǐng)網(wǎng)友參考《淺談肝硬化一、病情的發(fā)展》。

  既然病情長(zhǎng)期隱匿是許多肝硬化患者的特點(diǎn),就不能用治療肝炎的標(biāo)準(zhǔn)來對(duì)待肝硬化,當(dāng)前對(duì)已經(jīng)確診的患者,國(guó)際醫(yī)學(xué)界的主流觀點(diǎn)是:

  對(duì)一般肝硬化患者,不論轉(zhuǎn)氨酶升高或正常,只要病毒持續(xù)陽性,就適應(yīng)抗病毒治療。

  對(duì)青中年“大三陽”的輕度代償性肝硬化患者,為防止癌變,干擾素比核苷類藥治療更合適,尤其是近親有惡性腫瘤的患者。

  對(duì)失代償性肝硬化患者,因肝細(xì)胞病變破壞嚴(yán)重,血清病毒水平可以非常低下,但只要有微量病毒,就可使病變活動(dòng)。所以對(duì)此類為重患者,不論病毒是否檢出,只要病毒抗原陽性,也適應(yīng)抗病毒治療。

  對(duì)肝硬化必須抗纖維化治療嗎?

  有些中藥有抗肝纖維化作用,國(guó)內(nèi)對(duì)丹參的研究較多,在大鼠實(shí)驗(yàn)中對(duì)抑制纖維化的多個(gè)環(huán)節(jié)有效;以丹參為主的中藥合劑對(duì)慢性肝炎患者的臨床試驗(yàn)也認(rèn)為有效。鱉甲、龜板一類古方藥物長(zhǎng)期在臨床沿用, 但未經(jīng)充分的科學(xué)整理。

  當(dāng)前有一些中成藥在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用,效果是否與藥名“名實(shí)相符”,其實(shí)臨床試驗(yàn)并不充分。

  國(guó)外和境外都不用抗纖維化藥物。其實(shí)國(guó)外也有他們的此類藥物,因未能證明有效,所以都不用了。

  慢性乙型肝炎有反復(fù)炎癥活動(dòng)和肝細(xì)胞死亡,肝纖維化是對(duì)肝細(xì)胞損傷后的修復(fù)機(jī)制,不同程度的肝細(xì)胞損傷,就有不同程度的肝纖維化。

  除去病因是防止肝纖維化最有效的措施。病情持續(xù)、反復(fù)活動(dòng)的慢性乙型肝炎,根本的治療是應(yīng)用抗病毒藥物。正像酗酒的患者必需禁酒,合并酒精性肝損害者繼續(xù)酗酒,許多進(jìn)展為肝硬化。

  干擾素治療有效的患者,在療程結(jié)束后肝內(nèi)炎癥壞死和纖維化程度均有減輕,用定量組織化學(xué)的方法表明肝纖維化肯定的好轉(zhuǎn)。

  核苷類藥控制炎癥迅速,抗肝纖維化效果更顯著。一組“大三陽”慢性肝炎用賀普丁治療2年,治療前和治療后肝穿刺檢查對(duì)比,不僅橋樣纖維化減輕了,肝硬化也有程度不同的減輕。

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(責(zé)任編輯:歐家福 )

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