為什么干擾素和核苷類藥聯(lián)合治療的這樣多？

　　某些較難治的疾病，聯(lián)合治療取得了好效果。大家熟悉的結(jié)核病，一般都是4種藥一起用；艾滋病都用聯(lián)合治療，叫做雞尾酒療法……。

　　現(xiàn)在還有專家在做兩種藥物的聯(lián)合臨床試驗(yàn)，據(jù)說提高了療效，甚至有助于表面抗原轉(zhuǎn)陰……。

　　干擾素的不良反應(yīng)較多，尤其是轉(zhuǎn)氨酶會更高，加用核苷類藥可以克服；因?yàn)楹塑疹愃幰娦Э?，所以?lián)合治療在治療期間和治療結(jié)束時(shí)的效果，可能比任何一種單藥好一些。有這些近期好處，有不少醫(yī)生愿意推廣，不少患者愿意接受。

　　許多網(wǎng)友就此向我提問，我按國內(nèi)外的《乙肝指南》作了簡單的回復(fù)。但是我知道由于種種復(fù)雜的原因，這兩種藥物的聯(lián)合治療已經(jīng)在我國應(yīng)用較廣泛。我已經(jīng)到了垂暮之年、沒有精力參與爭論；其實(shí)本來已有結(jié)論，也無需爭論。

　　國內(nèi)外業(yè)界對此種聯(lián)合治療的主流觀點(diǎn)是什么？

　　派羅欣2000年上市前III期國際臨床試驗(yàn)，近千患者分三組：①派羅欣單藥，②拉米夫定單藥，③派羅欣和拉米夫定聯(lián)合治療。三組治療前平均病毒水平分別為9.9、10.1和10.1次方，十分接近，療程都是48周。在療程結(jié)束時(shí)病毒水平從治療前的水平平均降低：①組4.5次方，②組5.8次方，③組7.2次方，效果以聯(lián)合組最好、拉米夫定組其次、派羅欣組最差；停藥后24周檢查病毒水平從治療前平均降低：①組2.4次方、②組1.7次方、③組2.7次方，效果以拉米夫定組最差、聯(lián)合組和派羅欣單藥組統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差別。

　　HBeAg(+)慢性乙型肝炎派羅欣、拉米夫定和兩者聯(lián)合治療的病毒學(xué)效應(yīng)

　　派羅欣Ⅲ期國際臨床試驗(yàn)是很經(jīng)典的，其前其后還做過不少較小規(guī)模的臨床試驗(yàn)，結(jié)果近似。從2002年以后的歐美和國內(nèi)的《乙肝指南》都不推薦干擾素和核苷類藥聯(lián)合治療。

　　2011年1月新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（364卷328頁圖1B）發(fā)表的另一篇文章，HBV 和HDV雙重感染的慢性肝炎，治療前病毒水平相近（6次方上下），派羅欣單藥、阿德福韋單藥、或兩藥聯(lián)合治療48周，治療結(jié)束時(shí)派羅欣單藥與聯(lián)合病毒水平都降低到3.5次方，停藥24周時(shí)派羅欣單藥與停藥時(shí)相同，聯(lián)合組反跳到5次方。

　　我3周前查房的一位患者：是我科周復(fù)元副教授主治，用恩替卡韋6年，第一年病毒已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，因怕停藥反彈，換用派羅欣1年，停藥2個(gè)月病毒反彈7次方，肝炎急性發(fā)作住院。派羅欣治療前病毒已經(jīng)陰性，1年治療也沒有鞏固住。這只是個(gè)別案例，但有上述許多臨床試驗(yàn)，能鮮明表示兩種藥物缺乏協(xié)同效果。

　　為什么這兩種藥聯(lián)合治療沒有協(xié)同效果？

　　核苷類藥只能抑制病毒復(fù)制，對病毒抗原無直接作用，“大三陽”轉(zhuǎn)陰需要3～5年，停藥早大多數(shù)會復(fù)發(fā)。干擾素需要激發(fā)免疫起作用，有很明顯的個(gè)體差異，只有半數(shù)患者有效。

　　核苷類藥和干擾素的治療理念不同：用通俗的話說，核苷類藥是“滅火”，很快抑制病毒復(fù)制，控制炎癥，肝炎就能緩解，但沒有免疫調(diào)節(jié)作用，所以療效不穩(wěn)定。干擾素激發(fā)免疫，相當(dāng)于“點(diǎn)火”，激發(fā)免疫需要有肝內(nèi)炎癥環(huán)境，如果同時(shí)用核苷類藥，把“火”熄滅了，不利于干擾素治療。

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