肝性腦病(Hepaticencephalopathy)又稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病所致的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為性格改變、智力減退、意識(shí)障礙、行為失常和昏迷等。因其病因不同肝性腦病機(jī)制也各不相同。

　　1、氨中毒肝性腦病機(jī)制學(xué)說

　　血氨增高是肝性腦病發(fā)生的最重要因素。約有80%的氨在肝臟代謝，轉(zhuǎn)化為尿素及谷氨酰胺。肝功能減退時(shí)，肝臟將氨轉(zhuǎn)化為尿素的能力減弱，如果存在門體分流，腸道來源的氨不經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，并通過血腦屏障進(jìn)入中樞系統(tǒng)。

　　氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝。血氨過高可以抑制大腦的三羧酸循環(huán)，使消耗大量能量，最終導(dǎo)致大腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足，代謝紊亂。對(duì)肝硬化大鼠模型的研究證實(shí)，氨不僅是誘發(fā)腦細(xì)胞凋亡的一個(gè)重要因素,而且發(fā)現(xiàn)氨可以促進(jìn)腦細(xì)胞凋亡。

　　2、氨基酸代謝失衡肝性腦病機(jī)制學(xué)說

　　正常人大多數(shù)氨基酸如芳香族氨基酸(AAA)主要在肝臟降解，而支鏈氨基酸(BCAA)主要在肌肉、腎臟和腦中降解。肝功能衰竭時(shí)氨基酸代謝紊亂，AAA在肝臟中降解減少，故血氨濃度升高。與此同時(shí)胰島素在肝內(nèi)滅活降低，血中升高的胰島素促進(jìn)BCAA進(jìn)入肌肉降解增多，導(dǎo)致血漿BCAA濃度下降。因此進(jìn)入腦組織的AAA增加，可形成假性神經(jīng)遞質(zhì)阻礙神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。研究發(fā)現(xiàn)，BCAA/AAA值的測(cè)定在一定程度上能反映肝臟受損情況，其比值越低,肝臟受損越嚴(yán)重,且容易出現(xiàn)肝性腦病。

　　3、神經(jīng)遞質(zhì)的改變學(xué)說

　　神經(jīng)遞質(zhì)分為興奮性和抑制性兩類，正常情況神經(jīng)細(xì)胞的沖動(dòng)傳導(dǎo)依靠神經(jīng)遞質(zhì)來完成。

　　肝性腦病發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，隨之研究的進(jìn)展，高血氨癥已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)同是肝性腦病發(fā)生最重要的因素。肝性腦病機(jī)制的進(jìn)一步研究，探討各因素之間相互作用關(guān)系，對(duì)肝性腦病的臨床治療與預(yù)防有著重要的意義。

　　3.1γ-氨基丁酸/苯二氮艸卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說γ-氨基丁酸(GABA)是腦內(nèi)重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，與大腦突觸后神經(jīng)細(xì)胞膜上的GABA受體結(jié)合。GABA受體和其他兩個(gè)受體蛋白即苯二氮艸卓受體及巴比妥受體緊密相連，組成GABA/BZ復(fù)合體，共同調(diào)節(jié)Cl-通道。在肝功能衰竭和門體靜脈分流時(shí)，血中GABA濃度升高易通過血腦屏障并激活GABA受體，即可使GABA/BZ受體也被激活。Cl-通道開放使大量Cl-內(nèi)流，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜過度極化而不易除極，神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)被抑制。研究發(fā)現(xiàn)，肝性腦病時(shí)海馬各區(qū)α1、β1表達(dá)均顯著增強(qiáng),海馬CA1和γ2區(qū)表達(dá)增強(qiáng)，在這些區(qū)域GABA能張力增強(qiáng),可能與肝性腦病患者出現(xiàn)的情緒改變,晝夜睡眠顛倒等現(xiàn)象的發(fā)生有關(guān)。

　　3.2假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等在腸道內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野贰８喂δ苷r(shí)這兩種胺在肝內(nèi)被分解。肝功能衰竭時(shí)，清除發(fā)生障礙，此兩種胺進(jìn)入腦組織形成β-羥酪胺和苯乙醇胺。后二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)式與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng)，被稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。假性神經(jīng)遞質(zhì)的存在使得興奮不能正常地傳到大腦皮質(zhì)而產(chǎn)生異常抑制，故出現(xiàn)意識(shí)障礙與昏迷。

　　4、星形膠質(zhì)細(xì)胞功能學(xué)說

　　腦氨代謝的主要場(chǎng)所在星形膠質(zhì)細(xì)胞。星形膠質(zhì)細(xì)胞是肝性腦病時(shí)受損傷的最關(guān)鍵細(xì)胞。不同的肝損傷腦星形膠質(zhì)細(xì)胞水通道蛋白4(AQP-4)、膠質(zhì)原纖維酸性蛋白(GFAP)蛋白表達(dá)存在差異。對(duì)肝損傷大鼠的實(shí)驗(yàn)研究得出,急性肝功能衰竭組AQP-4表達(dá)增加、GFAP表達(dá)下降,表現(xiàn)為嚴(yán)重的腦病和腦水腫。

　　5、5-羥色胺學(xué)說

　　5-HT在神經(jīng)系統(tǒng)分布廣泛，是參與調(diào)解大腦皮質(zhì)喚醒反應(yīng)的重要神經(jīng)遞質(zhì)，對(duì)于保持清醒狀態(tài)，調(diào)節(jié)睡眠節(jié)律起著重要作用。肝性腦病患者腦內(nèi)5-羥色胺降解增加，使患者的睡眠節(jié)律紊亂，產(chǎn)生嗜睡、晝睡夜醒等臨床表現(xiàn)。對(duì)大鼠肝性腦病的研究發(fā)現(xiàn)，肝衰竭肝性腦病時(shí)5-HT有異常升高，應(yīng)用5-HT受體拮抗劑可見腦組織病理?yè)p傷較輕,死亡率降低。

　　6、錳離子學(xué)說

　　肝是錳排泄的重要器官。當(dāng)肝功能衰竭或門體靜脈分流時(shí)，血猛濃度升高并在大腦蒼白球沉積，磁共振上可見T1WI像基底節(jié)區(qū)均勻一致的對(duì)稱性高信號(hào)。錳對(duì)線粒體有特殊親和力,抑制線粒體內(nèi)三磷酸腺苷酶,使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)酶蛋白代謝紊亂,導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞病變,影響神經(jīng)突觸傳導(dǎo)功能。

　　7、阿片樣物質(zhì)

　　大腦的內(nèi)源性阿片物質(zhì)，如β-內(nèi)啡肽(β-EP)參與調(diào)解中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些效應(yīng)如記憶功能等。肝性腦病時(shí)患者血漿內(nèi)啡肽濃度增高，影響病人的神志狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，肝性腦病患者血漿β-EP濃度較正常人或肝病無腦病者顯著升高,其升高水平與腦病程度一致,提示β-EP在肝性腦病的發(fā)生或發(fā)展過程中起作用。

　　8、其他

　　8.1腸內(nèi)細(xì)菌紊亂曹彬等[8]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，部分肝硬化患者存在小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng),而其輕微肝性腦病檢出率高于不伴小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)肝硬化患者，提示肝硬化患者小腸細(xì)菌過度增長(zhǎng)與輕微肝性腦病有相關(guān)性。近年來有學(xué)者研究幽門螺桿菌(Hp)的感染與肝性腦病相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)Hp感染可加重高血氨癥，促成肝性腦病的發(fā)作，根除Hp有助于治療和預(yù)防肝硬化肝性腦病的發(fā)生。有相同結(jié)論，認(rèn)為Hp感染是引起肝硬化高氨血癥和并發(fā)肝性腦病的重要因素。

　　8.2褪黑素褪黑素(MT)是由松果腺細(xì)胞合成，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)等多種生理功能。研究發(fā)現(xiàn)，伴有肝性腦病肝硬化患者比不伴有肝性腦病者M(jìn)T水平明顯高，并且與病情相關(guān)，但仍不能確定血清MT升高是肝性腦病發(fā)生的原因。

　　8.3TNF-α研究發(fā)現(xiàn)，重型肝炎肝性腦病患者血氨和TNF-α具有顯著的相關(guān)性，TNF-α可能參與肝性腦病的發(fā)病機(jī)制。也得出了同樣的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)TNF-α和血氨在肝硬化合并肝性腦病患者外周血中明顯升高。