除了肝癌或肝移植手術(shù)，肝硬化等慢性肝病患者很多時(shí)候也需要通過(guò)非肝臟手術(shù)治療并發(fā)的膽石癥、消化性潰瘍以及胃腸道、結(jié)腸、胰腺腫瘤或心血管疾病等。肝硬化尤其是肝功能失代償患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)存在不可避免的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上傳統(tǒng)應(yīng)用Child-Pugh分級(jí)對(duì)患者的肝臟儲(chǔ)備功能及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，但近年來(lái)的研究顯示，聯(lián)合MELD（終末期肝病模型）評(píng)分和Child-Pugh分級(jí)對(duì)肝硬化患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更加準(zhǔn)確。

　　MELD評(píng)分系統(tǒng)包括肌酐及凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值等，可與Child-Pugh分級(jí)中的血清白蛋白、膽紅素、肝性腦病、腹水等因素相互補(bǔ)充使評(píng)估更加完善。多個(gè)臨床中心的研究顯示，Child A級(jí)的肝硬化患者以及術(shù)前經(jīng)過(guò)較好準(zhǔn)備的Child B級(jí)患者對(duì)擇期手術(shù)一般有較好的耐受性，而Child C級(jí)患者各種手術(shù)的總死亡率接近80%。因此，對(duì)于大多數(shù)手術(shù)而言Child C級(jí)仍是禁忌證。心臟手術(shù)以及胰腺等大的開(kāi)腹手術(shù)，Child B級(jí)患者的死亡率接近Child C級(jí)。因此，對(duì)這兩種非肝臟手術(shù)，Child B級(jí)也屬禁忌。MELD評(píng)分在0~11和12~15分時(shí)，術(shù)后90d的死亡率分別為5%~10%、 25%~54%，但當(dāng)MELD評(píng)分超過(guò)26分時(shí)，術(shù)后90d死亡率高達(dá)90%。

　　除了這兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)所涉及的因素，還需綜合考量患者的年齡、吸煙史、血壓、血紅蛋白含量、心血管疾病基礎(chǔ)、營(yíng)養(yǎng)狀況、水電解質(zhì)平衡等，對(duì)肝硬化患者接受非肝臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估。如術(shù)前已戒煙一段時(shí)間、糾正貧血、藥物改善心血管疾病、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂等都對(duì)預(yù)后有重要影響。此外，手術(shù)的類別與預(yù)后有關(guān)，急診手術(shù)（例如急性完全性腸梗阻、胃腸穿孔以及腹腔臟器大出血等）術(shù)后并發(fā)癥及死亡率遠(yuǎn)高于擇期手術(shù)者。術(shù)前干預(yù)及治療方法的選擇對(duì)預(yù)后也有明顯影響，肝硬化門(mén)脈高壓患者通過(guò)“兩步策略”：即術(shù)前先行TIPS降低門(mén)脈壓力后再手術(shù)可提高手術(shù)成功率。與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相比，通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除術(shù)、腹壁疝的修補(bǔ)、闌尾炎手術(shù)以及通過(guò)經(jīng)皮膽道穿刺引流膽汁等治療胰腺癌導(dǎo)致的膽道梗阻，可以降低肝硬化患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。

　　總之，對(duì)肝硬化患者進(jìn)行非肝臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，最重要的3個(gè)因素是：（1）結(jié)合MELD評(píng)分和Child-Pugh分級(jí)評(píng)估肝功能失代償?shù)某潭?；?）明確是否需要急診手術(shù)，還是可以擇期手術(shù)；（3）術(shù)前干預(yù)降低門(mén)脈壓力等，以及改良傳統(tǒng)的手術(shù)方式。

本文載自：《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)》官方網(wǎng)站

原文標(biāo)題：肝硬化患者進(jìn)行非肝臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

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