在臨床工作和網(wǎng)絡(luò)咨詢過(guò)程中，經(jīng)常遇到很多已經(jīng)或計(jì)劃懷孕的女性慢性HBV 感染者詢問(wèn)有關(guān)如何防止嬰兒感染乙肝的問(wèn)題，以往對(duì)該問(wèn)題的認(rèn)識(shí)有很多分歧和疑問(wèn)，但隨著大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的累積，認(rèn)識(shí)已漸趨成熟。下面就大家關(guān)心的幾個(gè)問(wèn)題做一下分別的闡述。

1、母嬰傳播的主要途徑

主要有三個(gè)

⑴宮內(nèi)感染：多發(fā)生于妊娠晚期，由于胎盤(pán)的老化受損，母體血液中的病毒突破胎盤(pán)屏障進(jìn)入胎兒血循環(huán)。

⑵產(chǎn)時(shí)感染：分娩過(guò)程中新生兒難免暴露于含HBV的母體血液或分泌物，這也是母嬰傳播的最主要方式。

⑶接觸感染：新生兒出生后與患者密切接觸而感染。

2、如何阻斷母嬰傳播

⑴乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗聯(lián)合免疫阻斷：從最初的單純疫苗阻斷到后來(lái)的球蛋白和疫苗聯(lián)合阻斷，各家成功率報(bào)道不一。目前我國(guó)的慢性乙型肝炎防治指南對(duì)此有明確的建議，具體方法為新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)盡早注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），最好在12 小時(shí)內(nèi)，越早越好，劑量不低于100 IU，同時(shí)在不同部位接種10微克重組酵母或20 微克中國(guó)倉(cāng)鼠目卵母細(xì)胞乙肝疫苗（嬰兒出生升后1、6個(gè)月還需再次接種乙肝疫苗，也有建議出生后一個(gè)月再注射一次HBIG），阻斷成功率可達(dá)95%以上。此方法主要針對(duì)新生兒而未考慮母體的因素，由于部分孕婦為非活動(dòng)性HBsAg攜帶者，母體血液中HBVDNA水平非常低，所以，造就了如此高的阻斷成功率。如果根據(jù)母體的HBVDNA水平做細(xì)化分類(lèi)，結(jié)果可能會(huì)有所折扣。

⑵妊娠期間的抗病毒治療

我國(guó)2010年的乙肝防治指南共識(shí)指出：

① 當(dāng)孕婦ALT升高，HBVDNA陽(yáng)性時(shí)應(yīng)盡早抗病毒治療，目的是防治肝炎發(fā)作和肝功能失代償，同時(shí)可降低母嬰垂直傳播。

② 處于免疫耐受期的孕婦，原則上可不必抗病毒治療。

③ 第一胎聯(lián)合阻斷失敗的孕婦再懷孕時(shí)應(yīng)及時(shí)抗病毒治療。

④ 肝炎活動(dòng)期的孕婦，懷孕3個(gè)月后開(kāi)始抗病毒治療更安全。

⑤ 孕婦抗病毒治療的藥物可選擇拉米夫定、替比夫定或替諾福韋。

⑥ 孕婦ALT正常，HBVDNA大于10的7次方，可以在懷孕晚期口服抗病毒藥物，如果病毒被抑制，可以降低感染的機(jī)會(huì)。

⑦母親HBVDNA 小于10的8次方，聯(lián)合免疫阻斷的成功率大于90%。

⑶母乳喂養(yǎng)的安全性 目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是經(jīng)過(guò)規(guī)范的聯(lián)合免疫后，可以母乳喂養(yǎng)。

3、目前尚存在的爭(zhēng)議

⑴懷孕后期孕婦是否需要注射乙肝免疫球蛋白 目前多數(shù)的證據(jù)來(lái)自國(guó)內(nèi)，但國(guó)內(nèi)的研究均非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），缺乏足夠的說(shuō)服力，世界衛(wèi)生組織及我國(guó)衛(wèi)生部均無(wú)此建議。主要的疑問(wèn)是，如此小劑量的HBIG是否足以中和孕婦體內(nèi)的病毒？是否會(huì)導(dǎo)致 HBV免疫逃逸株的產(chǎn)生？如果該免疫逃逸株在人群中傳播，有可能影響現(xiàn)有疫苗的療效發(fā)揮。因此不建議孕婦注射。

⑵孕婦是否可以通過(guò)服用抗病毒藥物來(lái)阻斷和減少母嬰傳播 目前公認(rèn)的事實(shí)是孕婦高病毒載量是導(dǎo)致免疫阻斷失敗的主要原因。因此，有人嘗試在妊娠后期讓孕婦預(yù)防性的服用抗病毒藥物，但國(guó)內(nèi)外報(bào)道的效果不一。相對(duì)得到大家認(rèn)同的觀點(diǎn)是，對(duì)于HBVDNA大于10的8次方拷貝/ml的孕婦，可以在妊娠最后1-3個(gè)月口服 拉米夫定等藥物治療。但要注意的幾點(diǎn)是：妊娠結(jié)束后如何、何時(shí)停藥，停藥后是否會(huì)給孕婦帶來(lái)疾病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)？孕婦發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)是否增加？是否會(huì)給后續(xù)的治療帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)？因此，醫(yī)生可以推薦但首先要爭(zhēng)取患者及家屬的同意。

總之，母嬰垂直傳播的阻斷具有非常重要的意義，尤其是在我們這樣一個(gè)以母嬰傳播為主要傳染途徑的國(guó)家，可以說(shuō)對(duì)于能否最終戰(zhàn)勝和消除乙肝具有決定性的意義。