近年來(lái)惡性腫瘤一直是國(guó)人十大死亡原因的第一位，其中由肝細(xì)胞長(zhǎng)出來(lái)的原發(fā)性肝癌也占據(jù)惡性腫瘤排行榜的一、二名。雖然由於Ｂ型肝炎的預(yù)防注射，減少了青少年的帶原率，也降低了罹患肝癌的危險(xiǎn)。但對(duì)二十歲以上的慢性Ｂ型肝炎，C型肝炎，肝癌還是揮之不去的夢(mèng)言，這幾年來(lái)臺(tái)灣都有超過(guò)四、五千人死於肝癌。對(duì)於肝癌除了預(yù)防之外，早期發(fā)現(xiàn)早期治療仍然是不二法門。

　　這里暫且不談診斷工具與方法，只介紹認(rèn)識(shí)各種治療肝癌的方法。首先談手術(shù)切除治療。過(guò)去唯一對(duì)肝癌能有根治性治療就是外科切除，若能接受手術(shù)切除，第一年存活率可達(dá)80％，五年還有一半。雖然對(duì)小型肝癌的手術(shù)切除治療，完全治癒的成功率更很高，可是在臺(tái)灣這些病患常合并有肝硬化等問(wèn)題，并非每個(gè)患者都能接受手術(shù)治療，腫瘤的位置、大小、肝硬化程度，轉(zhuǎn)移等等也會(huì)有所影響。曾有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)肝癌患者在診斷時(shí)，大約僅30％的人能有機(jī)會(huì)考慮外科手術(shù)，國(guó)內(nèi)的比率相信更低。對(duì)肝癌還有另一嚴(yán)重的問(wèn)題，就是相關(guān)於B型C型病毒的肝癌，病灶常不只一處。常有潛伏的癌細(xì)胞或是微小轉(zhuǎn)移，在切除腫瘤後不久，過(guò)些時(shí)日又發(fā)現(xiàn)新了的病灶，使肝癌治療，加上另一層困難。套句話說(shuō)野火燒不盡，春風(fēng)吹又生，患者硬化的肝臟無(wú)法承受一切再切，手術(shù)費(fèi)用也并不便宜。因此種種對(duì)肝癌局部治療因此應(yīng)運(yùn)而生，目標(biāo)就是想盡辦法殺死病灶的癌細(xì)胞，并保留正常的肝臟，尤其是功能受損硬化的肝。最普遍使用的方法包括了經(jīng)動(dòng)脈血管栓塞與經(jīng)皮穿刺療法。

　　經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)療法是常用的另一種方法。它是經(jīng)腹股溝血管至入細(xì)導(dǎo)管至腫瘤附近的血管，利用特殊的藥劑把通往肝癌的動(dòng)脈塞住，使癌細(xì)胞得不到營(yíng)養(yǎng)而壞死。它也可以在栓塞藥劑中加入化學(xué)抗癌藥來(lái)增加效果。大致說(shuō)來(lái)，這方法對(duì)於小型肝癌也有不錯(cuò)成效，但對(duì)較大的腫瘤成績(jī)就逐漸下降，據(jù)報(bào)告約有三成至七成治療過(guò)的病灶，會(huì)有殘留的癌細(xì)胞，過(guò)些時(shí)日會(huì)則有復(fù)發(fā)現(xiàn)象，須再加上其它治療方法，或者再次栓塞。常見(jiàn)的副作用則有栓塞疼痛與發(fā)燒，可能會(huì)持續(xù)一到二周。肝功能也可能會(huì)受損，但除少數(shù)病例外，一般都會(huì)很快復(fù)原。還有肝功能太差的患者，或是腫瘤已侵犯肝門靜脈的主干，就不適宜接受栓塞治療。因?yàn)檎８闻K的血流供應(yīng)主要是來(lái)自是肝門靜脈，由肝動(dòng)脈來(lái)的血流僅占四分之一左右，而肝癌則幾乎完全由肝動(dòng)脈來(lái)供應(yīng)，因此才能藉著動(dòng)脈栓塞來(lái)治療肝癌，若肝癌細(xì)胞侵入肝門靜脈，已造成阻塞，此時(shí)再將肝動(dòng)脈栓塞，那正常的肝細(xì)胞也得不到營(yíng)養(yǎng)，恐會(huì)引起肝臟衰竭。治療的美意，反成加速病情惡化的幫兄。所以血管栓塞治療并非全部肝癌患者皆適用，對(duì)於不適合開刀或拒絕開刀的病人，這雖是另一種理想方式，術(shù)前仍須省慎評(píng)估。

　　如前所提及，局部治療就是想辦法直接殺死癌細(xì)胞。藉著超音波儀器的進(jìn)步，經(jīng)皮穿刺的治療方式漸漸發(fā)展出來(lái)，以穿刺針在超音波引導(dǎo)下，利用高溫、低溫、能量、藥物等直接導(dǎo)注入腫瘤破壞細(xì)胞，使其壞死。目前這些的治療方法可大略分成三大類：一、直接注射：包括無(wú)水酒精、醋酸、高溫生理食鹽水等。二、加熱法：利用電磁輻射、電燒、雷射、微波凝固、高頻超音波等法將腫瘤殺死。三、低溫冷凍。其中又以經(jīng)皮酒精注射療法最廣為使用，局部酒精注射，以醋酸替代酒精，電磁輻射和微波凝固方法也漸漸流行。

　　「經(jīng)皮酒精注射療法」一樣是在超音波的監(jiān)視導(dǎo)引下，將酒精直接注射到癌瘤中，使其發(fā)生質(zhì)變、細(xì)胞脫水而壞死，隨後也有纖維化、小血管阻塞產(chǎn)生，使壞死效果持續(xù)。而酒精擴(kuò)散後濃度變低，對(duì)身體則幾無(wú)傷害性，所以僅對(duì)注射位置產(chǎn)生作用，對(duì)旁邊組則無(wú)礙，有其安全方便的優(yōu)點(diǎn)。以適應(yīng)癥來(lái)說(shuō)，任何大小腫瘤皆可使用，但腫瘤愈大，酒精滲透也愈差，效果當(dāng)然會(huì)打折扣。經(jīng)驗(yàn)上對(duì)付三公分以下的肝癌最佳，病灶數(shù)目也最好在三、四個(gè)以下。假若以小型病灶來(lái)說(shuō)，理想的狀態(tài)下，治療後一年、三年與五年存活率依序是99％、86％與48％，相較於外科手術(shù)，不遑多讓。然而并不是所有的小型肝癌都適合酒精注射。有的肝癌是位於酒精注射所不易達(dá)到的位置。但有時(shí)無(wú)法一次療程就達(dá)到目標(biāo)，需依腫瘤大小進(jìn)行要4至12次不等。國(guó)內(nèi)限於人力、健保給付、患者狀況等因素，以每周實(shí)施一次居多。治療後并發(fā)癥并不多見(jiàn)，主要是疼痛、發(fā)燒、與酒精中毒，有極少數(shù)的病例可能會(huì)并發(fā)腹腔內(nèi)出血及其它問(wèn)題，術(shù)前小心謹(jǐn)慎妥當(dāng)評(píng)估，整體而言還是相當(dāng)安全。

　　再談經(jīng)皮穿刺腫瘤內(nèi)醋酸注射（ percutaneous acetic acid intratumor injection 簡(jiǎn)稱 PAT），就是以醋酸來(lái)替代酒精，治療肝臟內(nèi)的惡性腫瘤，其機(jī)轉(zhuǎn)與酒精類似。因?yàn)榇姿峋呷跛嵝裕鄬?duì)上較具有腐蝕性，穿透力較佳，百分之十五的醋酸溶液，效果就與純酒精相當(dāng)，50%的醋酸療效則三倍於純酒精。國(guó)內(nèi)不少醫(yī)學(xué)中心也使用以醋酸注射來(lái)治療肝癌，但并不普遍，原因可能是純酒精的取得容易，醋酸在取得、處理上很不方便。個(gè)人使用經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其嗆人的酸味，常使施術(shù)的醫(yī)生、護(hù)士及患者皺眉蹙鼻不已。也因?yàn)楦g性較強(qiáng)，一旦有并發(fā)癥時(shí)都較嚴(yán)重。但無(wú)論如何，醋酸腫瘤內(nèi)注射還是有其發(fā)揮之處，在腫瘤內(nèi)有纖維分隔，或經(jīng)其他方法治療過(guò)，例如酒精注射或動(dòng)脈血管栓塞過(guò)，仍殘留有癌細(xì)胞時(shí)，則可利用醋酸的腐蝕穿透性，達(dá)到殺死癌細(xì)胞的目的。

　　再說(shuō)微波療法來(lái)說(shuō)。肝癌經(jīng)微波治療第後第一、二、三及第四年存活率分別是 94%，78%，78% 與62%。也有學(xué)者指出酒精注射療法對(duì)分化較好的肝癌效果較好，但在小於1.5公分的腫瘤，微波治療勝於酒精注射，但用於大於三公分腫瘤，微波就不如外科切除了?；旧险f(shuō)來(lái)，這還算是相當(dāng)安全的療法，一些并發(fā)癥是痛、發(fā)燒與少數(shù)皮下血腫。目前較頭痛的問(wèn)題是必須使用的較粗的穿刺針，使得不少醫(yī)師與患者產(chǎn)生疑慮，擔(dān)心穿刺出血，此外穿刺針有使用次數(shù)的限制，使用幾次後須丟棄，成本較高，保險(xiǎn)無(wú)給付，儀器須另購(gòu)置，所以國(guó)內(nèi)僅極少數(shù)醫(yī)學(xué)中心在試用。不過(guò)它易於控制燒灼壞死范圍的特性，卻是其它方式所缺乏。

　　至於輻射電波（radio-frequency），在美使用較多，它的穿刺針至入腫瘤內(nèi)可再伸出放射狀分叉，擴(kuò)大了導(dǎo)入能量後的加溫區(qū)，使其能處理較大病灶，可是需要療程時(shí)間比其它方法久，國(guó)內(nèi)醫(yī)院都僅有個(gè)案經(jīng)驗(yàn)。

　　還有其它局部治療方法，包括注射加熱的生理食鹽水，雷射，冷凍等，較缺乏臨床大規(guī)模運(yùn)用，臨床上也很少使用。另外在目前的主流醫(yī)學(xué)治療領(lǐng)域，面對(duì)癌癥就不可能不提及化學(xué)治療。不過(guò)化學(xué)治療迄今對(duì)於肝癌的治療效果并不是很好，難有在副作用與好成績(jī)間達(dá)到理想。不過(guò)近年來(lái)藥物的進(jìn)步，如對(duì)付身上其它腫瘤，化學(xué)治療也有著進(jìn)步，國(guó)內(nèi)也有好幾個(gè)研究計(jì)畫在進(jìn)行中，我們也期待醫(yī)學(xué)界在這方面能有所突破。

　　化學(xué)治療之外，還會(huì)考量的就是放射線治療，雖然過(guò)去認(rèn)為對(duì)肝癌的療效不佳，但近來(lái)卻有長(zhǎng)足進(jìn)展。過(guò)去治療成效不好的原因在於放射線照射難只集中在病灶處，肝癌細(xì)胞與正常肝細(xì)胞對(duì)放射線的敏感度差異并不大，因此將癌細(xì)胞殺死時(shí)，周邊的組織也因之大受傷害，肝癌患者大都合并著肝硬化，因此在接受放射線治療後容易發(fā)生肝衰竭，反加重病情，若是照射劑量不夠，又無(wú)法達(dá)到治療目標(biāo)，所以除了在某些國(guó)家，放射線治療在肝癌治療角色有限。然而托科技發(fā)展，電腦儀器改良，射源機(jī)器的精良，這些問(wèn)題逐漸解決，放射線治療對(duì)於肝癌治療，漸漸有其成效。

　　這方面最常被提到的就是光子刀，這是種說(shuō)是刀卻不是刀的放射線治療，嚴(yán)格說(shuō)來(lái)應(yīng)是三度空間立體定位放射手術(shù)，刀是形容詞，描述使用它治療時(shí)照射部位銳利，范圍界限清楚，有如外科手術(shù)刀切割一般，并不是生活認(rèn)知所見(jiàn)的刀子。它是一種精確定位聚焦式的高劑量放射治療，而傳統(tǒng)的放射治療照射范圍較大，每次給予的劑量也較小。開始是應(yīng)用在腦部病灶動(dòng)靜脈畸形（AVM）等的放射線治療，因?yàn)轭^部骨骼等較易固定，藉著架在頭顱外的架子就可達(dá)成很好的定位，照射在僅需要放射治療的病灶位置。後來(lái)逐漸陸續(xù)應(yīng)用在其他疾病，譬如腦瘤，原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腦瘤、鼻咽癌再發(fā)之治療、甚至是神經(jīng)功能性疾病等等。而三度空間立體定位放射手術(shù)（stereotactic radiosurgery）有什麼好處？就是對(duì)於病灶可施以單次高劑量放射治療；可使欲治療處吸收到高劑量的放射線，而四周正常組織則相當(dāng)少，只要遠(yuǎn)離標(biāo)的區(qū)，放射線治療的等劑量線便很快下降，減低了不必要的傷害，副作用自然少很多。所以這些技術(shù)的發(fā)展基本上就在於提高病灶接受的放射線，來(lái)增加治療效果，同時(shí)又避免了較厲害副作用與不適。

　　但這個(gè)技術(shù)為何起始只使用頭顱疾病，關(guān)鍵就在於定位，頭骨固定不動(dòng)，組織相對(duì)位置也固定，不像胸腹部里的臟器，換個(gè)姿勢(shì)，器官與體表的相對(duì)位置也會(huì)改變，例如坐著與站著時(shí)，右肋處肝臟下緣也會(huì)移動(dòng)，呼吸時(shí)也一直在移動(dòng)，因此立體定位十分困難。然而藉著儀器的進(jìn)展，現(xiàn)在也可運(yùn)用到胸腹部的病灶，利用的技術(shù)有好幾種。例如在進(jìn)行放射線治療計(jì)畫時(shí)，先在體外做上模子，每次治療時(shí)以模子定位，病灶位置就不會(huì)跑掉。也可以利用三、四金球，先打入病灶附近，金球?qū)θ梭w不會(huì)有刺激性，在Ｘ光攝影及電腦斷層攝影時(shí)，可明確顯現(xiàn)出來(lái)，如此就可將病灶相對(duì)的位置定出來(lái)，加以照射治療。此外要知道放射線行進(jìn)有如光線，若無(wú)處理一般會(huì)散射，不會(huì)成束前進(jìn)，現(xiàn)在儀器就能將之集束照射，舉例說(shuō)來(lái)，過(guò)去的放射線治療若像燈泡，射線出來(lái)是四射，現(xiàn)在像雷射筆，射線出來(lái)是一束光。而進(jìn)行治療時(shí)，若放射線僅從固定一處照射時(shí)，這地方的皮膚、皮下組織、器官也會(huì)吸收到相當(dāng)?shù)膭┝?，即使?duì)病灶有用，局部的傷害定也不小，所以在照射時(shí)，可轉(zhuǎn)動(dòng)放射源，從不同角度照射病灶，如此一來(lái)病灶處有高劑量放射線療效，其它放射線穿透處劑量就相當(dāng)分散，也變小了。但是病灶絕多數(shù)都不是圓球狀，再舉例說(shuō)明，一個(gè)圓柱狀腫瘤，從前後看去圓形，可是從側(cè)面看是長(zhǎng)方形，若照射的區(qū)域形狀隨著射源移動(dòng)時(shí)，也能改變多好，因此又有了所謂順形照射。這順形照射方法，是用預(yù)設(shè)鉛板模子設(shè)計(jì)的、或是儀器電腦控制的、是可移動(dòng)微小鉛條板組合而成、零零種種出現(xiàn)了一大堆儀器，也出現(xiàn)了一群，大眾看不懂，甚至其它科別醫(yī)護(hù)人員也弄不清楚的名詞。三度空間立體定位放射手術(shù)、微多葉順形光子刀、太空衣模具、三度空間立體直線加速機(jī)、立體光子刀放射治療、三度空間順行放射治療、強(qiáng)度調(diào)控放射治療，若再加上各種放射粒子那更眼花撩亂。不過(guò)基本的原理就如以上說(shuō)明。

　　當(dāng)這三度空間立體定位放射治療術(shù)對(duì)於頭頸部病灶治療發(fā)展一定程度後，自然運(yùn)用到身體其它部位病灶，包括肝癌的治療上。放射線治療單獨(dú)使用於肝癌治療并不理想，一則療效未勝於其它方式，二則照射部位肝臟會(huì)纖維化，也有其它副作用，因此放射線治療大都合并其它治療方法，或者做為所謂救援性治療 （salvage treatment）。以光子刀治療肝癌，其結(jié)果正式發(fā)表於文獻(xiàn)上者，目前還很少。一篇來(lái)自法國(guó)的研究指出對(duì)肝癌，單以放射線治療五年存活率是零，若加上血管栓塞，則可提高至兩三成以上。韓國(guó)的報(bào)告也發(fā)現(xiàn)，對(duì)無(wú)法開刀肝癌患者，以放射線治療做為救援療法，有效率約為三分之二，治療後平均存活時(shí)間一至一年半，三年存活為21.4%。國(guó)內(nèi)的治療成績(jī)相去不多，無(wú)論來(lái)自和信、高醫(yī)、長(zhǎng)庚醫(yī)院的研究，或其本院與其它醫(yī)院在各醫(yī)學(xué)會(huì)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)指出對(duì)肝癌治療都也一定助益，尤其是無(wú)法接受其它療法的患者，在癥狀上都有顯著改善。此外一般肝癌若侵犯主肝門靜脈，很難再接受栓塞、手術(shù)等療法，因此可以放射線治療清除肝門靜脈內(nèi)病灶，使其通暢後，再接受其它治療。但無(wú)可避免對(duì)肝臟還是會(huì)有放射線傷害，包括了上腹疼痛、黃膽、腹水等，類似急性肝炎癥狀表現(xiàn)，少數(shù)原已有肝硬化患者，可能發(fā)生肝衰竭現(xiàn)象，必須小心謹(jǐn)慎。

　　肝癌的治療方式有這麼多種，至於哪一種才是最好的選擇，則是因人而異。無(wú)論何種方式，有些原則是不會(huì)變的。單一腫瘤的療效較好，多發(fā)性的腫則須依每個(gè)人病況不同而做個(gè)別評(píng)估。腫瘤的大小并非是否適宜開刀主要決定的因素，若肝癌己侵犯到主肝門靜脈，就不適宜開刀或栓塞。而肝功能更是決定對(duì)各種治療的忍受度，有些病人無(wú)法接受任何治療，是因?yàn)楦斡不珖?yán)重，肝機(jī)能太差，而不是肝癌本身無(wú)法治療。肝癌的病人大都合并有肝硬化，所以必須考慮，若肝切除後，栓塞後，剩余的肝是否足夠來(lái)應(yīng)付身體的需求。

　　總結(jié)來(lái)說(shuō)，手術(shù)切除是肝癌根除性的療法，而利用超音波指引經(jīng)皮穿刺的局部治療方式，無(wú)論是注入酒精、醋酸或加熱，都達(dá)到治療目的，對(duì)較小型肝癌的治療成績(jī)，已不亞於外科手術(shù)。若無(wú)法治癒時(shí)，其它治療手段也可派上用場(chǎng)，包括放射線治療，這方面近年也有長(zhǎng)足進(jìn)展。