南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科副主任醫(yī)師 陳永鵬

　　主持人：南方醫(yī)院肝病中心是廣東省病毒性肝炎研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，華南地區(qū)高水平的臨床傳染病科室之一，環(huán)境優(yōu)雅，設(shè)備一流，配備有先進(jìn)的監(jiān)護(hù)室，人工肝室，在病毒性肝炎，肝硬化等治療方向及研究全國(guó)領(lǐng)先水平。我們今天要到的嘉賓是廣州南方醫(yī)院肝病中心陳永鵬教授。陳永鵬，在病毒性肝炎等傳染性疾病，肝硬化尤其是乙型病毒性肝炎等方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。陳教授，您好！

　　陳教授：您好！

　　主持人：今天我們跟大家談一談關(guān)于乙肝治療的療程問(wèn)題。首先我們先從乙肝治療的目標(biāo)談起，請(qǐng)陳教授先跟我們聊一下乙肝治療的目標(biāo)是什么呢？

　　陳永鵬教授：目前來(lái)講乙肝治療沒(méi)有特效藥物，所以醫(yī)生關(guān)注怎么把乙肝病毒對(duì)人體的損害降低到最低程度，所以對(duì)這個(gè)方面，我們國(guó)家也作了關(guān)于乙肝的防治指南，指南里面明確提出來(lái)治療目標(biāo)需要長(zhǎng)期的抑制，甚至可以消除病毒。要通過(guò)長(zhǎng)期抑制病毒可以消除乙肝病毒的話(huà)，乙肝病毒感染所造成的肝細(xì)胞的炎癥從而控制肝損害的進(jìn)展，最終可以防止根乙肝相關(guān)的比如說(shuō)：肝硬化，肝癌等以及肝硬化的并發(fā)癥，因?yàn)檫@些都是影響到人民群眾的生活質(zhì)量包括工作質(zhì)量等等。所以通過(guò)這個(gè)長(zhǎng)期的抑制消除乙肝病毒可以達(dá)到這個(gè)目的，從而可以最終改善乙肝感染者的生活質(zhì)量和工作質(zhì)量，所以應(yīng)該說(shuō)我們國(guó)家關(guān)于乙肝的防治說(shuō)得非常明確，就是必須要抑制乙肝病毒?？傮w來(lái)講，作為醫(yī)生來(lái)講這是最主要的目標(biāo)。

　　主持人：那么乙肝治療的療程一般需要多久呢？

　　陳永鵬教授：這個(gè)也是很多乙肝病毒感染者的所關(guān)心的話(huà)題，也就是很多病人都說(shuō)：我到底要治療多久？實(shí)際上乙肝治療的療程是沒(méi)有固定的，我們強(qiáng)調(diào)一個(gè)所謂個(gè)體化療程，也就是說(shuō)必須根據(jù)每個(gè)人她治療的應(yīng)答情況來(lái)確定她的療程。我們國(guó)家關(guān)于乙肝的防治指南也指出所謂的停藥標(biāo)準(zhǔn)，也就是說(shuō)對(duì)于E抗原陽(yáng)性的必須要求有E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換就包括了E抗原的轉(zhuǎn)陰和E抗體陽(yáng)性，同時(shí)DNA要到檢測(cè)線(xiàn)以下，然后第三個(gè)方面就是說(shuō)生活指標(biāo)也就是通常說(shuō)的轉(zhuǎn)氨酶的正常，這三個(gè)指標(biāo)必要達(dá)到以后，然后這樣的情況持續(xù)半年以上，可以考慮停藥。如果對(duì)于E抗原陰性的來(lái)講，由于沒(méi)有了E抗原的指標(biāo)，相應(yīng)來(lái)講，他的評(píng)價(jià)指標(biāo)就是一個(gè)乙肝病毒的DNA的水平，以及生化學(xué)方面的指標(biāo)，也就是說(shuō)這兩個(gè)指標(biāo)都要達(dá)到，由于沒(méi)有了E抗原的指標(biāo)評(píng)價(jià)，所以要求病毒DNA下降到檢測(cè)線(xiàn)以下以及生化學(xué)方面的指標(biāo)，也就是通常說(shuō)的轉(zhuǎn)氨酶正常后持續(xù)要求達(dá)到以后才能停藥。但是我們需要特別指出的是：這兩個(gè)只能是我們提出的最低的指標(biāo)，醫(yī)生實(shí)際上會(huì)根據(jù)病人的狀況，可能會(huì)適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)療程。為了減少?gòu)?fù)發(fā)，對(duì)于E抗原陽(yáng)性的病人來(lái)講，達(dá)到停藥指標(biāo)后，再治療至少多半年。E抗原陰性的病人達(dá)到停藥指標(biāo)后，至少延長(zhǎng)一年半。我們說(shuō)的是最少的時(shí)間，那么長(zhǎng)的話(huà)相對(duì)來(lái)講，鞏固治療時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)會(huì)更好。當(dāng)然過(guò)去也有人提出來(lái)：我是否能夠達(dá)到表面抗原轉(zhuǎn)陰的目標(biāo)？但是實(shí)際上這個(gè)目標(biāo)來(lái)講在現(xiàn)階段是非常難的，就像我們經(jīng)常說(shuō)的，去比賽拿金牌，但是實(shí)際上比賽金牌只有一個(gè)人，那么我們乙肝治療也是一樣，達(dá)到這個(gè)表面抗原轉(zhuǎn)陰是非常少的。對(duì)我們來(lái)說(shuō)比較實(shí)際的還是強(qiáng)調(diào)剛才指南提出來(lái)的：對(duì)于E抗原陽(yáng)性的病人來(lái)講，實(shí)現(xiàn)一個(gè)E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換以及DNA降低，還有一個(gè)生化學(xué)指標(biāo)的改善，作為醫(yī)生最希望做到的，當(dāng)然能夠達(dá)到這個(gè)表面抗原的轉(zhuǎn)陰是最好的結(jié)局。

　　主持人：乙肝治療藥物的選擇是很重要的，對(duì)于初治的患者在藥物選擇上有什么樣的建議？

　　陳永鵬教授：核苷類(lèi)來(lái)講是非常重要的，因?yàn)榇蠹叶贾垃F(xiàn)賊核苷類(lèi)治療就是兩個(gè)問(wèn)題，一個(gè)是關(guān)于抑制病毒的強(qiáng)度，另一個(gè)是耐藥。反過(guò)來(lái)講，耐藥問(wèn)題對(duì)抑制病毒的強(qiáng)度是有關(guān)系的。我們現(xiàn)在大多數(shù)專(zhuān)家也提出來(lái)，建議為了減少耐藥，初始治療的時(shí)候要用強(qiáng)效的藥物，使病毒在最短的時(shí)間內(nèi)降到最低程度，這樣可以在相當(dāng)時(shí)期減少耐藥的發(fā)生。所以一個(gè)病人并入選擇核苷類(lèi)治療的話(huà)，初始治療傾向于抑制病毒效果比較強(qiáng)的。當(dāng)然也有個(gè)別情況，病人的病毒基數(shù)是比較低，而且加上經(jīng)濟(jì)上原因，這個(gè)就是所謂的個(gè)體化的。當(dāng)然總的原則就是一條在選擇藥物的時(shí)候希望在比較短的時(shí)間內(nèi)將病毒抑制到最低程度，在這個(gè)原則基礎(chǔ)上，這個(gè)大多數(shù)人傾向選擇比較強(qiáng)效的，比如替比夫定，恩替卡韋等等，當(dāng)然這些綜合各方面考慮。

　　主持人：初始治療藥物的選擇對(duì)遠(yuǎn)期療效的選擇有什么影響呢？

　　陳永鵬教授：會(huì)有影響。這要分兩個(gè)分類(lèi)來(lái)講。比如對(duì)于E抗原陽(yáng)性的病人來(lái)講，E抗原陽(yáng)性的病人的治療的目標(biāo)，其中有個(gè)非常重要的就是E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，這樣在選擇藥物的時(shí)候要考慮到E抗原轉(zhuǎn)陰率的問(wèn)題，如果這個(gè)藥有很強(qiáng)的抑制病毒的作用，但是他始終不能達(dá)到E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，從我們的治療角度來(lái)講是不能停藥的，這個(gè)療程就是個(gè)未知數(shù)，但是我們?nèi)绻軌蛟谟行У寞煶汤锩媸共∪诉_(dá)到E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，然后再經(jīng)過(guò)半年到一年的鞏固期能夠?qū)崿F(xiàn)停藥，對(duì)于病人來(lái)講當(dāng)然是最大的利益。從目前來(lái)講，這些藥物來(lái)講我們最近看到的就是全球的臨床試驗(yàn)，替比夫定在E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換方面確實(shí)有他的優(yōu)勢(shì)，所以這方面就是說(shuō)對(duì)于E抗原陽(yáng)性的病人來(lái)講可以在這方面多考慮些，所以乙肝治療要個(gè)體化要結(jié)合每個(gè)人的具體情況，區(qū)別對(duì)待。

　　主持人：那目前乙肝抗病毒藥物比較多，那么如何評(píng)價(jià)一個(gè)藥物的療效？

　　陳永鵬教授：評(píng)價(jià)療效剛才講了，實(shí)際上一個(gè)病人治療的療程有多長(zhǎng)是有限的。對(duì)于E抗原陽(yáng)性的病人來(lái)講就是要包括三個(gè)方面：一個(gè)就是E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，必須要達(dá)到E抗原轉(zhuǎn)陰，E抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)；第二個(gè)指標(biāo)就是DNA要達(dá)到檢測(cè)線(xiàn)以下，至少要檢測(cè)不到；第三個(gè)指標(biāo)就是肝功能，也就是轉(zhuǎn)氨酶必須要恢復(fù)正常。這三個(gè)指標(biāo)對(duì)于E抗原陽(yáng)性的病人來(lái)講都必須要達(dá)到，在核苷類(lèi)藥物中才算是療效最好的。那么對(duì)于E抗原陰性的病人只有這個(gè)乙肝病毒DNA和肝功能指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)。這兩個(gè)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上和E抗原陽(yáng)性的病人是一樣的，DNA要達(dá)到檢測(cè)線(xiàn)以下，肝功能指標(biāo)必須要恢復(fù)正常，在這個(gè)基礎(chǔ)上要鞏固治療，這是關(guān)于E抗原陰性要達(dá)到的療效。

　　主持人：現(xiàn)在還有很多的臨床研究證明是全國(guó)全球各個(gè)不同地區(qū)不同國(guó)家的發(fā)病特點(diǎn)不一樣，那么我們國(guó)家的乙肝發(fā)病特點(diǎn)是怎么樣的？

　　陳永鵬教授：我們國(guó)家實(shí)際上整個(gè)亞洲都差不多，主要大多是母嬰傳播感染的，有一個(gè)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我們國(guó)家有大約81%的感染者是屬于這種病毒水平不太高，如果用最敏感的方法來(lái)檢測(cè)的話(huà)病毒水平都是在9次方以下，而且轉(zhuǎn)氨酶都是80以上的，這些病人關(guān)于替比夫定的全球研究發(fā)現(xiàn)，如果用替比夫定治療兩年的話(huà)，病毒水平都是在9次方以下，也就是10億以下，轉(zhuǎn)氨酶兩倍正常值以上，也就是比如說(shuō)正常值如果是40的話(huà)，轉(zhuǎn)氨酶在80以上，用這個(gè)替比夫定治療兩年能達(dá)到E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換達(dá)到了47%，接近50%，對(duì)于病人來(lái)說(shuō)這個(gè)是非常好的喜訊，因?yàn)檫@樣還要超過(guò)干擾素血清學(xué)轉(zhuǎn)換的指標(biāo)，這是全球治療的結(jié)果。盡管是全球試驗(yàn)，實(shí)際上接近70%人來(lái)自亞洲，應(yīng)該說(shuō)跟中國(guó)人的病情總體比較相符，如果這樣確實(shí)給我們帶來(lái)一個(gè)意外的驚喜，我們病友包括醫(yī)生以后可以在這方面多做努力，這樣的話(huà)使核苷類(lèi)藥物治療能夠帶來(lái)更多的好處！

　　主持人：最后想請(qǐng)陳教授結(jié)合您平常的臨床經(jīng)驗(yàn)談一下乙肝治療的正確觀(guān)念！

　　陳永鵬教授：好的！其實(shí)很多患者都知道，我們國(guó)家現(xiàn)在廣告非常多，亂七八糟都有，最后導(dǎo)致患者又花錢(qián)然后個(gè)人受氣，最后病也沒(méi)治好！這是個(gè)規(guī)范化的問(wèn)題。目前我們國(guó)家防治指南都明確提出什么樣的病人應(yīng)該治療，必須要肝炎活動(dòng)者需要治療，那么什么是肝炎活動(dòng)？標(biāo)準(zhǔn)是什么？在我們國(guó)家一般要求肝功指標(biāo)轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到兩倍正常值以上，比如說(shuō)正常值如果是40的話(huà)，轉(zhuǎn)氨酶在80以上。第二個(gè)要求DNA水平。E抗原陽(yáng)性的病人來(lái)講，要求DNA在10的5次方以上，E抗原陰性的病人來(lái)講，標(biāo)準(zhǔn)是10的4次方以上.這樣的病人考慮治療，治療方法有干擾素，核苷類(lèi)藥物，這些再根據(jù)具體情況，還有我們講過(guò)的再具體治療。那么對(duì)于一些比如說(shuō)所謂的攜帶者帶病毒，轉(zhuǎn)氨酶是正常的，定期檢查是正常的，而且病毒也很高，轉(zhuǎn)氨酶是正常的，這樣的情況下我們不建議治療，最主要的是這類(lèi)病人抗病毒治療的效果是非常差，甚至如果是說(shuō)用了核苷類(lèi)藥物有害處，本來(lái)是攜帶者那么不應(yīng)該治療，治療后出現(xiàn)耐藥后帶來(lái)了很大的問(wèn)題。我們剛才都提過(guò)初始治療很重要，一旦初始治療出現(xiàn)耐藥帶來(lái)很大的麻煩。第二個(gè)，如果確實(shí)想治療怎么辦？醫(yī)生建議可以去做一個(gè)肝活檢，看看肝臟里面有沒(méi)有炎癥和活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)有肝臟的穿刺提示有二級(jí)以上的炎癥，考慮治療。還有一點(diǎn)和廣大病友提醒的是千萬(wàn)不要聽(tīng)信外面的廣告或者是個(gè)人的推薦，比如說(shuō)最近我出門(mén)診，聽(tīng)到有病人用安利治療乙肝，這是一點(diǎn)道理有沒(méi)有的?？梢酝ㄟ^(guò)飲食來(lái)調(diào)整，但是單靠飲食來(lái)治療乙肝來(lái)達(dá)到治療的目的，我個(gè)人認(rèn)為幾乎是不可能的。

　　主持人：今天我們請(qǐng)陳教授跟大家談了談關(guān)于乙肝治療的療程問(wèn)題。最后請(qǐng)陳教授對(duì)今天的訪(fǎng)談做個(gè)小結(jié)。

　　陳永鵬教授：對(duì)于廣大病友來(lái)講，首先要了解病情，你必須要了解你的病情是怎么回事，哪怕你去看病，你也必須要咨詢(xún)下醫(yī)生病情是什么程度，自己一定要知道了病情才能去配合治療。如果你確實(shí)是個(gè)攜帶者，那么你按照醫(yī)生意見(jiàn)，定期去檢查，當(dāng)然性生活方面要有節(jié)制，當(dāng)然不能飲酒等等；如果明確是慢性乙肝患者，是需要治療的話(huà)，那么從各方面去考慮，比如是決定打干擾素，還是核苷類(lèi)藥物治療？如果是打干擾素的話(huà)，打干擾素副作用，不方便，如果核苷類(lèi)藥物有個(gè)療程不確定和耐藥問(wèn)題；如果選擇核苷類(lèi)藥物能夠強(qiáng)效抑制的，盡可能減低耐藥，盡可能在有限的療程里面達(dá)到治療目的，畢竟我們不想長(zhǎng)期吃藥，不想這藥物陪伴一輩子，所以還是希望有限的療程達(dá)到治療目的，這樣對(duì)于乙肝陽(yáng)性的病友來(lái)說(shuō)我建議多采用能夠快速達(dá)到E抗原轉(zhuǎn)換的藥物，因?yàn)镋抗原轉(zhuǎn)換對(duì)于治療是非常重要的指標(biāo)。

　　主持人：非常感謝陳教授細(xì)心的給我們講解了下關(guān)于乙肝治療的療程問(wèn)題，最后還是非常感謝陳教授今天參加我們的訪(fǎng)談，并且希望陳教授能夠關(guān)注我們肝寶寶網(wǎng)站這個(gè)訪(fǎng)談欄目，也可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)幫助更多的患者，排疑解惑！

　　陳教授：好的！