南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科副主任醫(yī)師 陳永鵬

　　主持人：南方醫(yī)院肝病中心是廣東省病毒性肝炎研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，華南地區(qū)高水平的臨床傳染病科室之一，環(huán)境優(yōu)雅，設(shè)備一流，配備有先進(jìn)的監(jiān)護(hù)室，人工肝室，在病毒性肝炎，肝硬化等治療方向及研究全國領(lǐng)先水平。我們今天要到的嘉賓是廣州南方醫(yī)院肝病中心陳永鵬教授。陳永鵬，在病毒性肝炎等傳染性疾病，肝硬化尤其是乙型病毒性肝炎等方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。陳教授，您好！

　　陳教授：您好！

　　主持人：今天我們跟大家談一談關(guān)于乙肝治療的療程問題。首先我們先從乙肝治療的目標(biāo)談起，請陳教授先跟我們聊一下乙肝治療的目標(biāo)是什么呢？

　　陳永鵬教授：目前來講乙肝治療沒有特效藥物，所以醫(yī)生關(guān)注怎么把乙肝病毒對人體的損害降低到最低程度，所以對這個(gè)方面，我們國家也作了關(guān)于乙肝的防治指南，指南里面明確提出來治療目標(biāo)需要長期的抑制，甚至可以消除病毒。要通過長期抑制病毒可以消除乙肝病毒的話，乙肝病毒感染所造成的肝細(xì)胞的炎癥從而控制肝損害的進(jìn)展，最終可以防止根乙肝相關(guān)的比如說：肝硬化，肝癌等以及肝硬化的并發(fā)癥，因?yàn)檫@些都是影響到人民群眾的生活質(zhì)量包括工作質(zhì)量等等。所以通過這個(gè)長期的抑制消除乙肝病毒可以達(dá)到這個(gè)目的，從而可以最終改善乙肝感染者的生活質(zhì)量和工作質(zhì)量，所以應(yīng)該說我們國家關(guān)于乙肝的防治說得非常明確，就是必須要抑制乙肝病毒?？傮w來講，作為醫(yī)生來講這是最主要的目標(biāo)。

　　主持人：那么乙肝治療的療程一般需要多久呢？

　　陳永鵬教授：這個(gè)也是很多乙肝病毒感染者的所關(guān)心的話題，也就是很多病人都說：我到底要治療多久？實(shí)際上乙肝治療的療程是沒有固定的，我們強(qiáng)調(diào)一個(gè)所謂個(gè)體化療程，也就是說必須根據(jù)每個(gè)人她治療的應(yīng)答情況來確定她的療程。我們國家關(guān)于乙肝的防治指南也指出所謂的停藥標(biāo)準(zhǔn)，也就是說對于E抗原陽性的必須要求有E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換就包括了E抗原的轉(zhuǎn)陰和E抗體陽性，同時(shí)DNA要到檢測線以下，然后第三個(gè)方面就是說生活指標(biāo)也就是通常說的轉(zhuǎn)氨酶的正常，這三個(gè)指標(biāo)必要達(dá)到以后，然后這樣的情況持續(xù)半年以上，可以考慮停藥。如果對于E抗原陰性的來講，由于沒有了E抗原的指標(biāo)，相應(yīng)來講，他的評價(jià)指標(biāo)就是一個(gè)乙肝病毒的DNA的水平，以及生化學(xué)方面的指標(biāo)，也就是說這兩個(gè)指標(biāo)都要達(dá)到，由于沒有了E抗原的指標(biāo)評價(jià)，所以要求病毒DNA下降到檢測線以下以及生化學(xué)方面的指標(biāo)，也就是通常說的轉(zhuǎn)氨酶正常后持續(xù)要求達(dá)到以后才能停藥。但是我們需要特別指出的是：這兩個(gè)只能是我們提出的最低的指標(biāo)，醫(yī)生實(shí)際上會根據(jù)病人的狀況，可能會適當(dāng)?shù)难娱L療程。為了減少復(fù)發(fā)，對于E抗原陽性的病人來講，達(dá)到停藥指標(biāo)后，再治療至少多半年。E抗原陰性的病人達(dá)到停藥指標(biāo)后，至少延長一年半。我們說的是最少的時(shí)間，那么長的話相對來講，鞏固治療時(shí)間長一點(diǎn)會更好。當(dāng)然過去也有人提出來：我是否能夠達(dá)到表面抗原轉(zhuǎn)陰的目標(biāo)？但是實(shí)際上這個(gè)目標(biāo)來講在現(xiàn)階段是非常難的，就像我們經(jīng)常說的，去比賽拿金牌，但是實(shí)際上比賽金牌只有一個(gè)人，那么我們乙肝治療也是一樣，達(dá)到這個(gè)表面抗原轉(zhuǎn)陰是非常少的。對我們來說比較實(shí)際的還是強(qiáng)調(diào)剛才指南提出來的：對于E抗原陽性的病人來講，實(shí)現(xiàn)一個(gè)E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換以及DNA降低，還有一個(gè)生化學(xué)指標(biāo)的改善，作為醫(yī)生最希望做到的，當(dāng)然能夠達(dá)到這個(gè)表面抗原的轉(zhuǎn)陰是最好的結(jié)局。

　　主持人：乙肝治療藥物的選擇是很重要的，對于初治的患者在藥物選擇上有什么樣的建議？

　　陳永鵬教授：核苷類來講是非常重要的，因?yàn)榇蠹叶贾垃F(xiàn)賊核苷類治療就是兩個(gè)問題，一個(gè)是關(guān)于抑制病毒的強(qiáng)度，另一個(gè)是耐藥。反過來講，耐藥問題對抑制病毒的強(qiáng)度是有關(guān)系的。我們現(xiàn)在大多數(shù)專家也提出來，建議為了減少耐藥，初始治療的時(shí)候要用強(qiáng)效的藥物，使病毒在最短的時(shí)間內(nèi)降到最低程度，這樣可以在相當(dāng)時(shí)期減少耐藥的發(fā)生。所以一個(gè)病人并入選擇核苷類治療的話，初始治療傾向于抑制病毒效果比較強(qiáng)的。當(dāng)然也有個(gè)別情況，病人的病毒基數(shù)是比較低，而且加上經(jīng)濟(jì)上原因，這個(gè)就是所謂的個(gè)體化的。當(dāng)然總的原則就是一條在選擇藥物的時(shí)候希望在比較短的時(shí)間內(nèi)將病毒抑制到最低程度，在這個(gè)原則基礎(chǔ)上，這個(gè)大多數(shù)人傾向選擇比較強(qiáng)效的，比如替比夫定，恩替卡韋等等，當(dāng)然這些綜合各方面考慮。

　　主持人：初始治療藥物的選擇對遠(yuǎn)期療效的選擇有什么影響呢？

　　陳永鵬教授：會有影響。這要分兩個(gè)分類來講。比如對于E抗原陽性的病人來講，E抗原陽性的病人的治療的目標(biāo)，其中有個(gè)非常重要的就是E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，這樣在選擇藥物的時(shí)候要考慮到E抗原轉(zhuǎn)陰率的問題，如果這個(gè)藥有很強(qiáng)的抑制病毒的作用，但是他始終不能達(dá)到E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，從我們的治療角度來講是不能停藥的，這個(gè)療程就是個(gè)未知數(shù)，但是我們?nèi)绻軌蛟谟行У寞煶汤锩媸共∪诉_(dá)到E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，然后再經(jīng)過半年到一年的鞏固期能夠?qū)崿F(xiàn)停藥，對于病人來講當(dāng)然是最大的利益。從目前來講，這些藥物來講我們最近看到的就是全球的臨床試驗(yàn)，替比夫定在E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換方面確實(shí)有他的優(yōu)勢，所以這方面就是說對于E抗原陽性的病人來講可以在這方面多考慮些，所以乙肝治療要個(gè)體化要結(jié)合每個(gè)人的具體情況，區(qū)別對待。

　　主持人：那目前乙肝抗病毒藥物比較多，那么如何評價(jià)一個(gè)藥物的療效？

　　陳永鵬教授：評價(jià)療效剛才講了，實(shí)際上一個(gè)病人治療的療程有多長是有限的。對于E抗原陽性的病人來講就是要包括三個(gè)方面：一個(gè)就是E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，必須要達(dá)到E抗原轉(zhuǎn)陰，E抗體轉(zhuǎn)陽；第二個(gè)指標(biāo)就是DNA要達(dá)到檢測線以下，至少要檢測不到；第三個(gè)指標(biāo)就是肝功能，也就是轉(zhuǎn)氨酶必須要恢復(fù)正常。這三個(gè)指標(biāo)對于E抗原陽性的病人來講都必須要達(dá)到，在核苷類藥物中才算是療效最好的。那么對于E抗原陰性的病人只有這個(gè)乙肝病毒DNA和肝功能指標(biāo)來評價(jià)。這兩個(gè)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上和E抗原陽性的病人是一樣的，DNA要達(dá)到檢測線以下，肝功能指標(biāo)必須要恢復(fù)正常，在這個(gè)基礎(chǔ)上要鞏固治療，這是關(guān)于E抗原陰性要達(dá)到的療效。

　　主持人：現(xiàn)在還有很多的臨床研究證明是全國全球各個(gè)不同地區(qū)不同國家的發(fā)病特點(diǎn)不一樣，那么我們國家的乙肝發(fā)病特點(diǎn)是怎么樣的？

　　陳永鵬教授：我們國家實(shí)際上整個(gè)亞洲都差不多，主要大多是母嬰傳播感染的，有一個(gè)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我們國家有大約81%的感染者是屬于這種病毒水平不太高，如果用最敏感的方法來檢測的話病毒水平都是在9次方以下，而且轉(zhuǎn)氨酶都是80以上的，這些病人關(guān)于替比夫定的全球研究發(fā)現(xiàn)，如果用替比夫定治療兩年的話，病毒水平都是在9次方以下，也就是10億以下，轉(zhuǎn)氨酶兩倍正常值以上，也就是比如說正常值如果是40的話，轉(zhuǎn)氨酶在80以上，用這個(gè)替比夫定治療兩年能達(dá)到E抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換達(dá)到了47%，接近50%，對于病人來說這個(gè)是非常好的喜訊，因?yàn)檫@樣還要超過干擾素血清學(xué)轉(zhuǎn)換的指標(biāo)，這是全球治療的結(jié)果。盡管是全球試驗(yàn)，實(shí)際上接近70%人來自亞洲，應(yīng)該說跟中國人的病情總體比較相符，如果這樣確實(shí)給我們帶來一個(gè)意外的驚喜，我們病友包括醫(yī)生以后可以在這方面多做努力，這樣的話使核苷類藥物治療能夠帶來更多的好處！

　　主持人：最后想請陳教授結(jié)合您平常的臨床經(jīng)驗(yàn)談一下乙肝治療的正確觀念！

　　陳永鵬教授：好的！其實(shí)很多患者都知道，我們國家現(xiàn)在廣告非常多，亂七八糟都有，最后導(dǎo)致患者又花錢然后個(gè)人受氣，最后病也沒治好！這是個(gè)規(guī)范化的問題。目前我們國家防治指南都明確提出什么樣的病人應(yīng)該治療，必須要肝炎活動者需要治療，那么什么是肝炎活動？標(biāo)準(zhǔn)是什么？在我們國家一般要求肝功指標(biāo)轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到兩倍正常值以上，比如說正常值如果是40的話，轉(zhuǎn)氨酶在80以上。第二個(gè)要求DNA水平。E抗原陽性的病人來講，要求DNA在10的5次方以上，E抗原陰性的病人來講，標(biāo)準(zhǔn)是10的4次方以上.這樣的病人考慮治療，治療方法有干擾素，核苷類藥物，這些再根據(jù)具體情況，還有我們講過的再具體治療。那么對于一些比如說所謂的攜帶者帶病毒，轉(zhuǎn)氨酶是正常的，定期檢查是正常的，而且病毒也很高，轉(zhuǎn)氨酶是正常的，這樣的情況下我們不建議治療，最主要的是這類病人抗病毒治療的效果是非常差，甚至如果是說用了核苷類藥物有害處，本來是攜帶者那么不應(yīng)該治療，治療后出現(xiàn)耐藥后帶來了很大的問題。我們剛才都提過初始治療很重要，一旦初始治療出現(xiàn)耐藥帶來很大的麻煩。第二個(gè)，如果確實(shí)想治療怎么辦？醫(yī)生建議可以去做一個(gè)肝活檢，看看肝臟里面有沒有炎癥和活動，發(fā)現(xiàn)有肝臟的穿刺提示有二級以上的炎癥，考慮治療。還有一點(diǎn)和廣大病友提醒的是千萬不要聽信外面的廣告或者是個(gè)人的推薦，比如說最近我出門診，聽到有病人用安利治療乙肝，這是一點(diǎn)道理有沒有的?？梢酝ㄟ^飲食來調(diào)整，但是單靠飲食來治療乙肝來達(dá)到治療的目的，我個(gè)人認(rèn)為幾乎是不可能的。

　　主持人：今天我們請陳教授跟大家談了談關(guān)于乙肝治療的療程問題。最后請陳教授對今天的訪談做個(gè)小結(jié)。

　　陳永鵬教授：對于廣大病友來講，首先要了解病情，你必須要了解你的病情是怎么回事，哪怕你去看病，你也必須要咨詢下醫(yī)生病情是什么程度，自己一定要知道了病情才能去配合治療。如果你確實(shí)是個(gè)攜帶者，那么你按照醫(yī)生意見，定期去檢查，當(dāng)然性生活方面要有節(jié)制，當(dāng)然不能飲酒等等；如果明確是慢性乙肝患者，是需要治療的話，那么從各方面去考慮，比如是決定打干擾素，還是核苷類藥物治療？如果是打干擾素的話，打干擾素副作用，不方便，如果核苷類藥物有個(gè)療程不確定和耐藥問題；如果選擇核苷類藥物能夠強(qiáng)效抑制的，盡可能減低耐藥，盡可能在有限的療程里面達(dá)到治療目的，畢竟我們不想長期吃藥，不想這藥物陪伴一輩子，所以還是希望有限的療程達(dá)到治療目的，這樣對于乙肝陽性的病友來說我建議多采用能夠快速達(dá)到E抗原轉(zhuǎn)換的藥物，因?yàn)镋抗原轉(zhuǎn)換對于治療是非常重要的指標(biāo)。

　　主持人：非常感謝陳教授細(xì)心的給我們講解了下關(guān)于乙肝治療的療程問題，最后還是非常感謝陳教授今天參加我們的訪談，并且希望陳教授能夠關(guān)注我們肝寶寶網(wǎng)站這個(gè)訪談欄目，也可通過網(wǎng)絡(luò)幫助更多的患者，排疑解惑！

　　陳教授：好的！