南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任 侯金林教授

　　一說(shuō)“三點(diǎn)式”，幾乎每個(gè)人都會(huì)心領(lǐng)神會(huì)地一笑。這毫不奇怪，因?yàn)榇蠹业牡谝环磻?yīng)就是想到女性身穿內(nèi)衣或泳裝的性感模樣?？扇缃?，“三點(diǎn)式”卻在乙肝治療領(lǐng)域被賦予了新的含義。所謂的“三點(diǎn)”，指的是乙肝治療的起點(diǎn)、拐點(diǎn)和終點(diǎn)，有專(zhuān)家戲稱(chēng)其為“三點(diǎn)式”。

　　起點(diǎn)，指的是治療之初的狀態(tài)，包括e抗原陰性或陽(yáng)性、轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值、病毒DNA水平等。終點(diǎn)，指的是要達(dá)到的目標(biāo)。至于拐點(diǎn)，則是我們這次要重點(diǎn)談到的話(huà)題。

　　現(xiàn)在被國(guó)際公認(rèn)的乙肝抗病毒藥物，分為核苷類(lèi)和干擾素類(lèi)。其中核苷類(lèi)藥物均為口服，使用方便，抗病毒效果較為迅速。然而，核苷類(lèi)藥物的缺點(diǎn)是療程很不固定，而且容易出現(xiàn)耐藥。這樣一直用下去，是否能看到希望、達(dá)到目標(biāo)，醫(yī)生和病人心中都沒(méi)有底?，F(xiàn)在無(wú)論是哪種正規(guī)的抗病毒藥，花費(fèi)都不低，即使是最便宜的拉米夫定，一個(gè)月的藥費(fèi)也要500元左右，其他藥物的費(fèi)用更是有過(guò)之而無(wú)不及。而“大三陽(yáng)”病人使用核苷類(lèi)抗病毒藥至少要兩年，“小三陽(yáng)”病人的療程更長(zhǎng)，療效欠佳者還得繼續(xù)用藥，什么時(shí)候能停還是未知數(shù)。所以，有部分人無(wú)奈地將乙肝治療稱(chēng)作“無(wú)底洞”。

　　能否在治療的早期就能預(yù)測(cè)今后的療效，從而對(duì)用藥方案進(jìn)行調(diào)整?能否春天播了種，夏天就能預(yù)測(cè)收成，而不用等到秋天。

　　確實(shí)，慢性乙肝病人的治療方案需要得到優(yōu)化，我們給病人用藥后到一定的時(shí)間，必須通過(guò)一定的指標(biāo)，對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，從而預(yù)測(cè)今后長(zhǎng)期的治療效果。這個(gè)時(shí)間點(diǎn)便是前面提到的“拐點(diǎn)”，其意義在于：治療一段時(shí)間后，預(yù)測(cè)繼續(xù)用該藥治療下去的療效將會(huì)如何，是利多還是弊多，出現(xiàn)耐藥的可能性有多大。“拐點(diǎn)”是非常重要的。它可以使病人在醫(yī)生指導(dǎo)下，加用或換用其他藥物。

　　現(xiàn)在，學(xué)界提出一個(gè)“乙肝治療線路圖”的概念，主要是把病人抗病毒治療半年(24周)后的病毒DNA水平，作為決策點(diǎn)，來(lái)預(yù)測(cè)治療一年和兩年時(shí)的效果。如果治療半年后病毒DNA水平越低，則以后的療效就越好;如果治療半年后，病毒DNA水平不能降到低水平，則可考慮更改治療策略，以達(dá)到遠(yuǎn)期更好的療效和更低的耐藥。

　　治療24周后檢測(cè)病毒DNA水平，有三種結(jié)果：完全應(yīng)答(指用PCR方法檢測(cè)不出病毒DNA)、部分應(yīng)答(檢測(cè)出病毒，DNA小于104拷貝/毫升)、不充分應(yīng)答(病毒DNA大于104拷貝/毫升)。

　　對(duì)于完全應(yīng)答的病人，可以不改變治療方案，且町延長(zhǎng)隨訪間隔，病人也應(yīng)該堅(jiān)定信心，完成治療;對(duì)于部分應(yīng)答的病人，可以加強(qiáng)隨訪或考慮調(diào)整治療方案;對(duì)于不充分應(yīng)答的病人，可在醫(yī)生指導(dǎo)下加藥或換藥，以獲得更好的療效，并縮短隨訪間隔。

　　一項(xiàng)關(guān)于乙肝抗病毒藥物替比夫定的全球性研究報(bào)告顯示，治療24周后，若病人的乙肝病毒DNA水平通過(guò)PCR方法檢測(cè)不出，則病人繼續(xù)治療至兩年后，實(shí)現(xiàn)乙肝病毒DNA檢測(cè)不到、肝功能恢復(fù)正常的機(jī)會(huì)更大，病人出現(xiàn)耐藥的機(jī)會(huì)更小。其中，對(duì)e抗原陽(yáng)性的病人(即“大三陽(yáng)”)，有46%可獲得e抗原轉(zhuǎn)換(即e抗原轉(zhuǎn)陰，e抗體出現(xiàn))。反之，若第24周時(shí)，血中的乙肝病毒DNA大于104拷貝，毫升，則預(yù)示治療兩年后的效果較差。

　　核苷類(lèi)乙肝抗病毒藥物，按其出現(xiàn)先后順序分別為：拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定。目前除了替比夫定外，其他三種核苷類(lèi)抗病毒藥物，根據(jù)其抗病毒的強(qiáng)弱、耐藥性發(fā)生的早晚，也可能有一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，但以前沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)的研究，暫時(shí)還缺少相關(guān)資料。至于長(zhǎng)效干擾素，用于丙肝治療時(shí)，有一個(gè)很明顯的判斷預(yù)后的時(shí)間點(diǎn)——12周，但用于乙肝治療方面，可預(yù)測(cè)長(zhǎng)期療效的時(shí)間點(diǎn)暫時(shí)還未可知。

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