南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　‘樂(lè)觀向上’先生問(wèn)：我?guī)讉€(gè)月前查出乙肝病毒攜帶：大三陽(yáng)，病毒量5.8E07，肝功能正常。我想問(wèn)的是：①對(duì)于乙肝病毒攜帶者來(lái)說(shuō)，免疫耐受期無(wú)論長(zhǎng)短，是不是終會(huì)被打破，進(jìn)入病毒清除期？這是一個(gè)必然的過(guò)程嗎？您說(shuō)一般成年后，會(huì)進(jìn)入免疫清除期，為什么我25歲了，還在耐受？有終身耐受的嗎？②在免疫耐受期內(nèi)，大三陽(yáng)、病毒復(fù)制高，這種情況下，是不是免疫耐受的時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越不好？③有沒(méi)有什么辦法人工打破免疫耐受？除了定期復(fù)查，日常生活注意外，還有什么方法來(lái)對(duì)付我這種情況嗎?

　　免疫耐受性就是免疫功能低下嗎？

　　慢性乙肝病毒攜帶者的免疫耐受性是在嬰幼兒感染后建立的，其中有些人成年后發(fā)生了慢性肝炎；健康成年人感染不是這樣，一般在不知不覺(jué)中感染乙肝病毒，絕大多數(shù)人也在不知不覺(jué)中清除了病毒；只有很少數(shù)人會(huì)發(fā)生急性乙型肝炎而痊愈，也都是一過(guò)性的感染，成年期感染發(fā)生慢性肝炎的多是免疫虛損的人。

　　免疫虛損、免疫抑制或免疫低下的人不能清除乙肝病毒；免疫耐受的人雖然也是不能清除病毒，性質(zhì)卻完全不同。免疫耐受性是各方面都健康的人，對(duì)其他各種感染都有免疫力，只是耐受乙肝病毒，一種能與乙肝病毒“和平共處”的免疫行為，不會(huì)發(fā)生慢性乙型肝炎，只有25%的慢性攜帶者在某一時(shí)期因免疫耐受性衰減而發(fā)病。免疫虛損（有較重的慢性疾病、或者應(yīng)用免疫抑制性或細(xì)胞毒性化療藥物）的患者，對(duì)其他許多感染都缺乏免疫，感染乙肝病毒后也是慢性攜帶，但也可以迅速發(fā)生嚴(yán)重的肝炎。

　　慢性乙肝病毒攜帶是終生的嗎？

　　“大三陽(yáng)”的慢性乙肝病毒攜帶者大約每4、5年可以降低血清病毒水平1次方，按不同的病毒水平，經(jīng)歷不同的長(zhǎng)時(shí)期，乙肝病毒降低到3次方就轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)”，再過(guò)一、二年就檢不出病毒，表示基本上不復(fù)制了。這時(shí)雖然肝內(nèi)還有病毒，但是因?yàn)榛旧喜粡?fù)制，絕大多數(shù)新生的肝細(xì)胞不再被傳染，已經(jīng)感染的肝細(xì)胞逐漸衰老死亡，大約再過(guò)10年，慢性乙肝攜帶可以結(jié)束。如果飲酒或不注意保健，雖然同樣是“小三陽(yáng)”，但肝內(nèi)的病毒還在少量復(fù)制，那“小三陽(yáng)”會(huì)較長(zhǎng)時(shí)間消失不了。

　　‘樂(lè)觀向上’先生問(wèn)有無(wú)“終身攜帶”，西方學(xué)者是如此說(shuō)的，但這是不對(duì)的。我在早年做過(guò)一些流行病學(xué)調(diào)查：乙肝病毒攜帶青年人約15%；45歲左右的不到10%，多數(shù)已是“小三陽(yáng)”；60歲上下的只有5%，差不多都是“小三陽(yáng)”了；80歲以上的攜帶者我見(jiàn)過(guò)3人，我在老人院調(diào)查，在90歲以上的老人中至今還沒(méi)有見(jiàn)過(guò)慢性攜帶。乙型肝炎是在60年代初期全國(guó)性饑荒中開(kāi)始流行的，那時(shí)我已是10年的傳染病專科醫(yī)生了，我見(jiàn)證了我國(guó)乙型肝炎的流行過(guò)程。

　　有的網(wǎng)友家庭有幾位慢性乙肝病毒感染者，那最可能是從父母?jìng)魅镜模F(xiàn)在父母已經(jīng)是“小三陽(yáng)”，也可能早已結(jié)束攜帶而過(guò)去情況無(wú)法查考，但傳染時(shí)一般都是“大三陽(yáng)”，可能說(shuō)明經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)期已經(jīng)轉(zhuǎn)變了。

　　慢性攜帶經(jīng)歷怎樣的人生過(guò)程？

　　免疫耐受主要存在于“大三陽(yáng)”的慢性乙肝病毒攜帶期，免疫耐受性越強(qiáng)，病毒復(fù)制水平越高，即使血清病毒水平很高，免疫耐受性強(qiáng)也不會(huì)發(fā)病。然后隨著年歲增長(zhǎng)，免疫耐受性會(huì)逐漸衰落，免疫清除力會(huì)逐漸增強(qiáng)，使血清病毒水平逐漸降低。長(zhǎng)期“大三陽(yáng)”后會(huì)轉(zhuǎn)變“小三陽(yáng)”，“小三陽(yáng)”的攜帶者已經(jīng)沒(méi)有免疫耐受性，血清中也檢不出乙肝病毒了。

　　大約有25%“大三陽(yáng)”慢性乙肝病毒攜帶者會(huì)發(fā)生慢性乙型肝炎，慢性肝炎發(fā)病了就說(shuō)明免疫耐受性相對(duì)變?nèi)趿?，但耐受性的?qiáng)弱仍有很大差異：剛發(fā)病的“大三陽(yáng)”慢性肝炎仍有相當(dāng)?shù)拿庖吣褪苄?，病毒水平較高而干擾素治療效果較差，病毒水平越高病變?cè)捷p；隨著時(shí)間推移，耐受性逐漸削弱，病毒水平逐漸降低而病變卻逐漸加重；到“小三陽(yáng)”慢性肝炎幾乎已經(jīng)沒(méi)有耐受性了，病毒水平很低，但病毒水平與病變程度一致。

　　免疫耐受性降低都會(huì)發(fā)病嗎？

　　免疫耐受性降低后有75%的人在慢性攜帶過(guò)程中逐漸恢復(fù)；約25%的攜帶者卻發(fā)病為慢性肝炎。為什么多數(shù)會(huì)逐漸康復(fù)，而少數(shù)導(dǎo)致發(fā)病呢？

　　不發(fā)病的75%的人是在幾十年中緩慢進(jìn)行了免疫清除，肝臟幾乎沒(méi)有病變，所以沒(méi)有癥狀、或者癥狀很輕微，也就是說(shuō)免疫清除是在“不知不覺(jué)”中完成的；發(fā)病的25％清除的過(guò)程相對(duì)較短，反應(yīng)比較激烈，在不同程度的炎癥破壞中清除了病毒，表現(xiàn)為輕重不等的肝炎病變。

　　我們現(xiàn)在還只能粗略地理解，確切的免疫病理問(wèn)題還有待研究闡明。

　　有什么辦法去打破免疫耐受性？

　　乙肝治療疫苗最初原是為了打破免疫耐受性而研究的，但迄今并不很成功，當(dāng)前暫時(shí)還沒(méi)有辦法打破免疫耐受性。

　　酗酒損傷了肝臟，會(huì)降低免疫耐受性，可能使慢性攜帶者發(fā)病、或者慢性肝炎病情加重。有人想用這種方法去打破免疫耐受性，決不是明智的行為。攜帶者的肝臟基本上沒(méi)有炎癥，沒(méi)有纖維化，健康的肝臟總比有病的肝臟好。社會(huì)對(duì)“大三陽(yáng)”的歧視是暫時(shí)的，政府近期出臺(tái)的勞動(dòng)就業(yè)法保障慢性攜帶者權(quán)益，但還有待完善。如能保護(hù)“兩對(duì)半”檢查隱私，就可能最終解決歧視，這樣的時(shí)間應(yīng)該不遠(yuǎn)了。

　　【大家討論】

　　樂(lè)觀向上：

　　1、您說(shuō)“有25%免疫耐受的人在生命過(guò)程中會(huì)免疫耐受性衰落而發(fā)病”，下文又說(shuō)“隨著年歲增長(zhǎng)，免疫耐受性會(huì)逐漸衰落，免疫清除力會(huì)逐漸增強(qiáng)”。同樣的免疫耐受性衰落，卻引起兩種截然不同的后果，這是為什么呢？

　　2、因?yàn)槊庖吣褪苄运ヂ鋾?huì)發(fā)病，而生活不注意、酗酒或使用傷肝藥物也會(huì)發(fā)病。這兩者有什么聯(lián)系嗎？能不能理解為對(duì)肝臟不好的行為導(dǎo)致了免疫耐受衰落，進(jìn)而發(fā)?。?/p>

　　文章看客：

　　‘樂(lè)觀向上’提出的第一點(diǎn)，是否可以理解為：不發(fā)病的75%的人，也經(jīng)歷了免疫清除，只是幾乎沒(méi)有癥狀，或者癥狀很輕微，對(duì)身體的影響也很?。灰簿褪钦f(shuō)免疫清除是在“不知不覺(jué)”中完成的？發(fā)病的25%，清除的過(guò)程反應(yīng)較重，與病毒的長(zhǎng)期拉鋸還會(huì)導(dǎo)致病情更進(jìn)一步的發(fā)展？而抗病毒就是為了結(jié)束免疫系統(tǒng)和病毒的拉鋸戰(zhàn)，比如使用干擾素可以增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的力量，使用核苷(酸)類似物可以削弱病毒的力量，從而使“拉鋸”的狀態(tài)向有利于人體的方向發(fā)展？

　　病友：

　?。ㄓ忻庖吣褪苄跃褪敲庖咔宄Σ粡?qiáng)），如果按照這樣說(shuō)的話，那豈不是免疫（清除）力不強(qiáng)才好，才可以不對(duì)乙肝病毒產(chǎn)生反應(yīng)，才不發(fā)病。就算現(xiàn)在是發(fā)病了，那也不要提高免疫（清除）力，因?yàn)樘岣呙庖撸ㄇ宄┝?，免疫（清除）力就?huì)繼續(xù)地攻擊被感染的肝細(xì)胞，使肝炎加重。（是這樣嗎？）

　　專家：

　　免疫耐受性是一個(gè)很復(fù)雜的理論問(wèn)題，但這不僅需要學(xué)者去研究，廣大病友也需要了解，這有助于正確認(rèn)識(shí)自己的疾病，合理安排自己的治療。病友們有各自的專業(yè)和專長(zhǎng)，但同樣可以對(duì)乙型肝炎有相當(dāng)?shù)睦斫狻?duì)免疫耐受提問(wèn)的‘樂(lè)觀向上’先生和‘新浪網(wǎng)友’先生提出了相當(dāng)深刻的問(wèn)題，表明他們對(duì)肝炎發(fā)病的深入思考；‘文章看客’先生對(duì)免疫耐受性與發(fā)病的關(guān)系，憑自己的思考就做出了與乙肝專著中十分近似的理論，說(shuō)理淺顯而生動(dòng)。開(kāi)博一年多，已經(jīng)涌現(xiàn)出‘文章看客’、‘致敬’、‘我愛(ài)健康’、 ‘因愛(ài)了解’、‘frog’等一批勤奮學(xué)習(xí)而又熱情助人的看客，我深切希望這一《乙肝頻道》能成為討論乙肝問(wèn)題、普及乙肝知識(shí)的園地；希望不要作為乙肝的網(wǎng)上門(mén)診所，當(dāng)然病友們對(duì)疾病的困惑，讀過(guò)文章還存在的問(wèn)題，我也非常愿意解答，也非常感謝以上諸位先生和女士協(xié)助的討論和解答。

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