急性出血性壞死性腸炎（acute hemorrhagicnecrotizing enteritis）是與C型產(chǎn)氣莢膜芽孢桿菌感染有聯(lián)系的一種急性腸炎，本病病變主要在小腸，病理改變以腸壁出血壞死為特征。其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、便血、發(fā)熱、嘔吐和腹脹。嚴(yán)重者可有休克、腸麻痹等中毒癥狀和腸穿孔等并發(fā)癥。那么急性出血性壞死性腸炎的治療方法有哪些？

對(duì)AHNE的治療需要內(nèi)外科醫(yī)生的密切配合，在采取內(nèi)科治療期間應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)觀察病情的進(jìn)展，加強(qiáng)各有關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)。外科手術(shù)僅為治療方法之一，手術(shù)后的管理更為重要。

1。非手術(shù)治療 采用各種支持療法，其中包括禁食、胃腸減壓輸液及抗感染性休克等綜合治療措施，以期達(dá)到病情穩(wěn)定。

（1）液體支持：尤對(duì)危重患者應(yīng)建立有效的靜脈通道并采取中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下輸液，注意有效的循環(huán)復(fù)蘇。在擴(kuò)容輸液的同時(shí)根據(jù)情況要補(bǔ)充鮮血、血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物及輸入血小板等。

由于腹瀉、嘔吐造成的液體丟失和禁食引起的攝入不足在出現(xiàn)血容量降低的同時(shí)會(huì)引起電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，補(bǔ)充鈉、鉀、氯及可能出現(xiàn)的鈣、鎂和微量元素的不足，糾正代謝性酸中毒以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是搶救生命的重要措施。

（2）營(yíng)養(yǎng)支持：該類病人屬于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率可增加到50%～150%，需要蛋白和熱量的補(bǔ)充，有條件時(shí)可采用代謝車（metabolic cart）測(cè)定病人能量消耗，指導(dǎo)補(bǔ)液。臨床上多采用葡萄糖、中長(zhǎng)鏈脂肪酸、氨基酸作為營(yíng)養(yǎng)支持的底物，熱氮比例可為418kJ（100kcal）∶1g。在嬰兒因?yàn)楦髌鞴僦饕x物質(zhì)為脂肪，脂肪乳劑的量可達(dá)4g/（kg·d），在幼兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，必需氨基酸應(yīng)為總攝入氨基酸的40%～50%。對(duì)嬰兒給液應(yīng)細(xì)致地計(jì)算。給予適量的谷氨酰胺可改善氮平衡，促進(jìn)腸道黏膜細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)與更新，并注意對(duì)體內(nèi)所需各類維生素的補(bǔ)充。在營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)。

（3）抗休克治療：腸源性感染造成周身炎性反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致感染性休克。補(bǔ)液、糾正循環(huán)血量不足是抗休克的主要措施，在行有效的液體復(fù)蘇時(shí)，可給予血管擴(kuò)張藥如莨菪堿等。同時(shí)選用對(duì)腸內(nèi)細(xì)菌有效的藥物，如甲硝唑、氟哌酸、三代頭孢菌素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素等，一般選用兩種作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)用。腎上腺皮質(zhì)激素能改善周身狀況，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制炎性介質(zhì)釋放，一般用藥3～5天，但應(yīng)注意腎上腺皮質(zhì)激素有加重腸道出血、促發(fā)腸穿孔之虞，應(yīng)慎用。投止血藥物如對(duì)羧基芐胺、維生素K、止血敏等。生長(zhǎng)抑素類藥物如善得定（sandostatin）對(duì)消化道出血有一定的治療效果。在抗休克治療的同時(shí)應(yīng)注意呼吸支持、供氧、給予強(qiáng)心、利尿藥物、觀察尿量、高溫時(shí)降溫等。根據(jù)病情變化要不失時(shí)機(jī)地決定外科手術(shù)治療。

（4）飲食管理：在經(jīng)前述內(nèi)科治療后如病人情況獲得改善應(yīng)繼續(xù)胃腸外營(yíng)養(yǎng)并保持胃腸減壓，繼續(xù)使用抗生素7～10天，以期獲得完全緩解。進(jìn)食時(shí)應(yīng)先以清流質(zhì)開(kāi)始，漸漸過(guò)渡到流質(zhì)、半流質(zhì)、少渣飲食，對(duì)進(jìn)食后又出現(xiàn)消化道癥狀者應(yīng)停止，待癥狀消失后再進(jìn)食。

對(duì)嬰兒的喂養(yǎng)恢復(fù)是一個(gè)耐心、細(xì)心的飲食護(hù)理過(guò)程，要注意觀察進(jìn)食后反應(yīng)，喂養(yǎng)應(yīng)選擇從進(jìn)水開(kāi)始，以后給稀釋牛奶，觀察大便了解消化情況，注意防止腹脹及胃潴留。

2。外科治療 以手術(shù)為主的外科治療是內(nèi)科治療措施的繼續(xù)，應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，充分估計(jì)病人耐受的能力，選擇可靠的麻醉方法。

（1）外科治療的適應(yīng)證：

對(duì)癥狀較輕微的急性單純性膽囊炎，可考慮先用非手術(shù)療法控制炎癥，待進(jìn)一步查明病情后進(jìn)行擇期手術(shù)。對(duì)較重的急性化膿性或壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，但必須作好術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，以及應(yīng)用抗生素等。非手術(shù)療法對(duì)大多數(shù)（約80～85%）早期急性膽囊炎的病人有效。此法包括解痙鎮(zhèn)痛，抗生素的應(yīng)用，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以及全身的支持療法。在非手術(shù)療法治療期間，必須密切觀察病情變化，如癥狀和體征有發(fā)展，應(yīng)及時(shí)改為手術(shù)治療。特別是老年人和糖尿病患者，病情變化較快，更應(yīng)注意。據(jù)統(tǒng)計(jì)約1/4的急性膽囊炎病人將發(fā)展成膽囊壞疽或穿孔。對(duì)于急性非結(jié)石性膽囊炎病人，由于病情發(fā)展較快，一般不采用非手術(shù)療法，宜在作好術(shù)前準(zhǔn)備后及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

關(guān)于急性膽囊炎應(yīng)用抗生素的問(wèn)題，由于膽囊管已阻塞，抗生素不能隨膽汁進(jìn)入膽囊，對(duì)膽囊內(nèi)的感染不能起到預(yù)期的控制作用，膽囊炎癥的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生與否，并不受抗生素應(yīng)用的影響。但是抗生素的應(yīng)用可在血中達(dá)到一定的藥物治療濃度，可減少膽囊炎癥所造成的全身性感染，以及能有效地減少手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高者，特別是對(duì)一些老年人，或伴有糖尿病和長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑等有高度感染易感性的病人，全身抗生素的應(yīng)用仍非常必要。一般應(yīng)用廣譜抗生素，如慶大霉素、氯霉素、先鋒霉素或氨芐青霉素等，并常聯(lián)合應(yīng)用。

①有明顯的腹膜刺激征，有腸壞死、腸穿孔可能者；

②經(jīng)積極的非手術(shù)治療，全身中毒癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，腹部脹氣，壓痛、肌緊張?bào)w征加重提示有腸壞死傾向者；

③腹腔穿刺抽出滲液呈棕色、渾濁，涂片有細(xì)菌感染者

④腹痛、腫塊，有腸梗阻表現(xiàn)采用非手術(shù)療法不見(jiàn)好轉(zhuǎn)；

⑤自肛門排血性便嚴(yán)重而持續(xù)，血小板減少，難于糾正的酸中毒者；

⑥X線片門靜脈有積氣，腸壁有積氣者。

（2）手術(shù)處理方式與原則：手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)周身情況和腸管病變嚴(yán)重程度而定。

①對(duì)限局性缺血、壞死穿孔者行腸切除，腸吻合。由于腸黏膜病變范圍往往超出漿膜面顯示的范圍，因此對(duì)腸切除的范圍比通常要有所擴(kuò)大，可以通過(guò)檢查腸切除后保留斷緣的黏膜血運(yùn)情況加以判斷。

②由于病變呈節(jié)段性分布，因此在腸切除時(shí)應(yīng)考慮到切除方式，即分段切除吻合還是對(duì)鄰近病變腸段一并切除，應(yīng)以盡量減少吻合口，但又要保留正常腸段減少切除范圍為原則。

③對(duì)危重病人為縮短手術(shù)時(shí)間，爭(zhēng)取更多搶救機(jī)會(huì)，在行病變腸段切除后，可做近、遠(yuǎn)側(cè)斷端造瘺，待一般情況穩(wěn)定后再行二次手術(shù)做造瘺還納。

④開(kāi)腹后如果發(fā)現(xiàn)病變范圍廣泛，已累及全部小腸及至結(jié)腸而不能切除迫行關(guān)腹者應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行支持治療，待24～48h后如果情況允許可行二次探查，了解腸管變化，以期進(jìn)一步處理。有作者在處理此類病例中于空腸上段放置一細(xì)塑膠管經(jīng)腹壁引出體外，借此灌注抗生素，經(jīng)綜合治療而使癥狀緩解。

⑤在行腸切除吻合后，凡病情又有進(jìn)展者應(yīng)果斷決定行二次探查，做出相應(yīng)處理。

⑥如果病人情況極差，而又證實(shí)有腹膜炎，腸穿孔者也可在局麻下做下腹小切口單獨(dú)行腹腔引流，待情況允許時(shí)再考慮進(jìn)一步手術(shù)治療。

手術(shù)治療：目前對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還存在著爭(zhēng)論，一般認(rèn)為應(yīng)采用早期手術(shù)。早期手術(shù)不等于急診手術(shù)，而是病人在入院后經(jīng)過(guò)一段時(shí)期的非手術(shù)治療和術(shù)前準(zhǔn)備，并同時(shí)應(yīng)用B超和同位素等檢查進(jìn)一步確定診斷后，在發(fā)病時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)的前提下進(jìn)行手術(shù)。早期手術(shù)并不增加手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥率。對(duì)非手術(shù)治療有效的病人可采用延期手術(shù)（或稱晚期手術(shù)），一般在6個(gè)星期之后進(jìn)行。

手術(shù)方法有兩種，一種為膽囊切除術(shù)，在急性期膽囊周圍組織水腫，解剖關(guān)系常不清楚，操作必須細(xì)心，此免誤傷膽管和鄰近重要組織。有條件時(shí)，應(yīng)用術(shù)中膽管造影以發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石和可能存在的膽管畸形。另一種手術(shù)為膽囊造口術(shù)，主要應(yīng)用于一些老年病人，一般情況較差或伴有嚴(yán)重的心肺疾病，估計(jì)不能耐受膽囊切除手術(shù)者，有時(shí)在急性期膽囊周圍解剖不清而致手術(shù)操作困難者，也可先作膽囊造口術(shù)。膽囊造口術(shù)可在局麻下進(jìn)行，其目的是采用簡(jiǎn)單的方法引流膽囊炎癥，使病人渡過(guò)危險(xiǎn)期，待其情況穩(wěn)定后，一般于膽囊造口術(shù)后3個(gè)月，再作膽囊切除以根治病灶。對(duì)膽囊炎并發(fā)急性膽管炎者，除作膽囊切除術(shù)外，還須同時(shí)作膽總管切開(kāi)探查和T管引流。

隨著老年人群中膽石癥的發(fā)病率增加，老年膽囊炎患病人數(shù)也不斷增多，老年人的膽囊炎在其發(fā)病中有其特殊性：

①臨床表現(xiàn)比較模糊，一般化驗(yàn)檢查結(jié)果常不能確切地反應(yīng)病變的嚴(yán)重程度，容易發(fā)生壞疽和穿孔，常伴有心血管，肺，肝和腎等內(nèi)臟的合并癥；

②全身抗病能力與免疫功能低下，對(duì)手術(shù)耐受性差，手術(shù)后并發(fā)癥與死亡率均較一般人高，特別急癥手術(shù)后的死亡率更高，有時(shí)可達(dá)6～7%，故對(duì)老年膽囊炎病人的治療，應(yīng)首先考慮非手術(shù)治療，如需手術(shù)爭(zhēng)取感染控制后再做擇期性膽囊切除術(shù)。但在另一方面，如手術(shù)指征明確，仍應(yīng)積極早期手術(shù)，手術(shù)內(nèi)容從簡(jiǎn)，如膽囊造口術(shù)等，以暫時(shí)緩解急癥情況。

3。手術(shù)并發(fā)癥

（1）傷口感染和裂開(kāi)。

（2）造瘺口出血、拖出腸管缺血、壞死、回縮，應(yīng)避免此類情況，一旦有以上并發(fā)癥出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理。

（3）短腸綜合征和嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)吸收不良。

（4）腸管狹窄這與腸黏膜破壞以及在愈合過(guò)程中出現(xiàn)環(huán)狀瘢痕有關(guān)，狹窄的損害在結(jié)腸比在小腸多見(jiàn)。在行造瘺還納手術(shù)時(shí)也應(yīng)行X線鋇劑檢查，預(yù)估這種情況的存在。如系因狹窄而造成腸內(nèi)容物通過(guò)障礙者應(yīng)行手術(shù)治療。