不少乙肝患者在長(zhǎng)期的治療當(dāng)中，無法達(dá)到較好的治療效果，即使有不錯(cuò)的療效，也表現(xiàn)為短期性或不穩(wěn)定性。尤其在冬天這個(gè)乙肝病情高發(fā)季節(jié)，更是大大降低了患者的生活質(zhì)量，也帶來了更加沉重的心理負(fù)擔(dān)。其實(shí)在乙肝患者的治療過程當(dāng)中，除了需要在醫(yī)生的遵囑下積極配合治療外，自身的"自我配合治療"也尤為關(guān)鍵。那么，正確的日常生活習(xí)慣、正確的乙肝疾病認(rèn)知和治療態(tài)度是怎樣的呢？家庭醫(yī)生在線請(qǐng)來南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任侯金林教授和資深媒體人羊城晚報(bào)社的主任記者鄭佩華老師為大家解答疑惑。

專家簡(jiǎn)介：侯金林，南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，亞太地區(qū)肝病委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)副主任委員、廣東省感染性疾病學(xué)會(huì)主任委員、中華肝臟病學(xué)雜志等8家雜志編委或特約編委。主要研究方向?yàn)楦鞣N病毒性肝臟疾病的診治、乙肝和SARS感染的分子病毒免疫。

鄭佩華，資深媒體人，羊城晚報(bào)社主任記者。

【訪談實(shí)錄】

家庭醫(yī)生在線：什么是“全方位治療”？

侯金林：首先對(duì)于"全方位治療"這個(gè)主題，我們包括幾層含義。第一是從疾病角度認(rèn)識(shí)全方位治療，就是現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)的疾病治療的"3P"模式，主要是指預(yù)防性（Preventive）、預(yù)測(cè)性（Predictive）和個(gè)體化（Personalized）的醫(yī)學(xué)模式。預(yù)防方面比方說乙肝疫苗就可以預(yù)防是否會(huì)感染乙肝，從長(zhǎng)遠(yuǎn)還可以預(yù)防肝硬化、肝癌的發(fā)生，另外像抗病毒治療可以治療肝炎活動(dòng)，但其實(shí)本身也是預(yù)防肝硬化和肝癌的發(fā)生的重要手段；預(yù)測(cè)性主要是指預(yù)測(cè)結(jié)果怎么樣，治療的療效怎么樣；個(gè)體化治療就是指制定特別適合某一個(gè)患者的治療策略。第二個(gè)全方位是疾病心理健康模式，指的是不但要治療患者的疾病，還要關(guān)心其心理健康。另外我們科室的朱幼芙副教授對(duì)全方位還有一個(gè)角度的解釋，就是全方位既包括患者和家屬的配合，也包括醫(yī)務(wù)工作人員和全社會(huì)的認(rèn)識(shí)。全方位治療解讀為這幾層含義以后具體落實(shí)就是不但要治療病人，還要管理病人。尤其在管理方面，無論是醫(yī)生還是病人都有種被動(dòng)的心態(tài)，病人不主動(dòng)找醫(yī)生看病，特別是沒有明顯的臨床癥狀的，醫(yī)生也缺乏明確的管理計(jì)劃，病人來了才會(huì)為其看病。要轉(zhuǎn)變這種管理被動(dòng)的模式一方面要教育病人，另一方面要訓(xùn)練醫(yī)生，把被動(dòng)管理變?yōu)橹鲃?dòng)干預(yù)，這個(gè)事情看似簡(jiǎn)單，但做起來比較困難，需要更高一層的醫(yī)生和媒體的參與。比如我們的做法是根據(jù)病人的資料隔幾個(gè)月就給病人發(fā)手機(jī)信息來主動(dòng)詢問情況。

家庭醫(yī)生在線：這是幾個(gè)不同的角度對(duì)全方位治療的解讀。我們先請(qǐng)侯教授介紹一下乙肝的流行病學(xué)的情況是怎樣的。

侯金林：全世界分為乙肝的高流行區(qū)、中流行區(qū)和低流行區(qū)。乙肝病毒表面抗原陽性率平均在8%以上的地區(qū)就是高流行區(qū)，2-8%為中流行區(qū)，2%以下為低流行區(qū)。中國(guó)是屬于乙肝的高流行區(qū)，同時(shí)也就是肝癌的高流行區(qū)，但是通過最近幾年的預(yù)防，部分地區(qū)已經(jīng)摘掉了高流行區(qū)的帽子，比如北京、上海5歲以下的兒童已經(jīng)低于1%了。不過廣東、湖南、海南、廣西這些地方還是高流行區(qū)，在8%以上。

家庭醫(yī)生在線：廣東省的大致情況是什么樣的？

侯金林：廣東省的流動(dòng)人口非常多，比較難以管理。廣東省的表面抗原陽性率為9.75%，但是各個(gè)地區(qū)不太一樣，有些地區(qū)達(dá)到20%。

鄭佩華：哪里是最高的？

侯金林：中山市比較高，根據(jù)一次的征兵過程中的調(diào)查，中山一些鎮(zhèn)高達(dá)24-25%。

家庭醫(yī)生在線：廣東地區(qū)的陽性率高， 與流動(dòng)人口比較多有關(guān)外，還有沒有其他原因？

侯金林：陽性率高主要是長(zhǎng)期積累的，因?yàn)橐腋问峭ㄟ^母嬰傳播，所以這樣一代一代積累下來的。確切的原因并不是很清楚，與廣東人好吃啊這些生活習(xí)慣是沒有關(guān)系的。但是中國(guó)南北地區(qū)病人感染的病毒基因型是不一樣的，是不是跟這個(gè)有關(guān)系需要進(jìn)一步的研究和調(diào)查。

家庭醫(yī)生在線：看來形勢(shì)還真的是比較嚴(yán)峻的。可能也正因如此，很多人對(duì)乙肝有點(diǎn)聞"肝"色變，甚至覺得這是個(gè)不治之癥，對(duì)乙肝存在著諸多的誤解，從而對(duì)治療也產(chǎn)生了很多觀念上的誤區(qū)。侯教授，您給講講，您接觸過的患者及其家屬對(duì)乙肝疾病的認(rèn)知及其治療一般都存在哪些誤區(qū)呢？

侯金林：第一點(diǎn)就是傳播途徑上的誤區(qū)，有人覺得是吃飯傳染的，或者是不講衛(wèi)生什么的，這都是錯(cuò)誤的理解。所以很多家庭怕傳染，表面抗原陽性的家庭成員就分開吃飯了，很多小孩子從小就被這樣對(duì)待，性格都受到了很大影響，這是非常錯(cuò)誤的，就是對(duì)傳播途徑的誤解造成的。第二點(diǎn)是對(duì)這個(gè)疾病認(rèn)知上的誤區(qū)，很多人以為吃飯不好、惡心、嘔吐，就是肝出了問題。實(shí)際上我們說肝炎病毒是"隱形殺手"，肝臟是個(gè)"沉默的器官"，因?yàn)樗幌裥呐K、肺那樣出現(xiàn)問題就會(huì)有一些明顯的癥狀，百分之七八十的肝炎病人沒有明顯的癥狀，即便有也不是肝炎的特異癥狀，往往容易被輕視，耽誤了病情。第三點(diǎn)就是很多人覺得肝炎治不好就不去治了，或者到非常嚴(yán)重了才治，實(shí)際上肝炎病毒雖然大多數(shù)不能完全清除，但是是可以控制的，經(jīng)過抗病毒治療，病重的已經(jīng)少了。就像社會(huì)治安一樣，不能因?yàn)樯鐣?huì)治安不好了，就不要公安局，不去治理了。第四點(diǎn)就是耐藥問題，很多人因?yàn)槟退幘筒恢委熈?。耐藥是很多藥物長(zhǎng)期使用都不可避免的，我們可以通過一些手段預(yù)防和減少耐藥的發(fā)生，不能因此就不治療了。第五點(diǎn)就是全社會(huì)對(duì)肝炎病人的歧視，這個(gè)在中國(guó)比較嚴(yán)重。經(jīng)常會(huì)因?yàn)殛栃粤斯ぷ鞫紱]了。

鄭佩華：我在采訪過程中也遇到過一些病人家屬，特別是學(xué)生的家長(zhǎng)，他們認(rèn)為轉(zhuǎn)氨酶不正常的話總擔(dān)心會(huì)為將來的升學(xué)、就業(yè)、婚姻帶來麻煩，一定要轉(zhuǎn)氨酶正常才算是治愈，是這樣嗎？

侯金林：這是個(gè)很特殊的情況，轉(zhuǎn)氨酶是肝臟炎癥活動(dòng)的一個(gè)指標(biāo)。病毒感染了小孩子的肝臟，進(jìn)入肝臟，肌體以為是自己的東西，就不管它了，年齡大一點(diǎn)了發(fā)現(xiàn)不是自己的東西，就想把它趕走，又趕不走，不斷地打架，轉(zhuǎn)氨酶就高了。所以一般小孩子的轉(zhuǎn)氨酶不高，大部分在20歲左右才會(huì)變高?，F(xiàn)在有些藥物確實(shí)能讓轉(zhuǎn)氨酶正常，但是能否真正改善肝臟的病變并不清楚，沒有相關(guān)的數(shù)據(jù)。不過抗病毒的藥物通過控制病毒，轉(zhuǎn)氨酶自己就降下來了，這才是根本的解決問題的辦法，而不是直接將轉(zhuǎn)氨酶。

家庭醫(yī)生在線：還有很多病人進(jìn)行抗病毒的藥物治療時(shí)，DNA一轉(zhuǎn)陰就馬上停藥了，這樣對(duì)嗎？

侯金林：郭亞兵副教授對(duì)這方面比較熟悉，他說口服的抗病毒藥的療程是沒有確定的，它與干擾素不一樣，只是抑制病毒的復(fù)制，實(shí)際上是通過外力來壓制病毒，外力取消了，病毒就會(huì)反彈，就像手壓彈簧一樣，一放手彈簧就彈回來了。按照實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，逐漸形成的共識(shí)一般要兩到三年，為什么要這么久，就是要讓另外一只手也壓上去，這只手就是我們自身的免疫力，只有自身的免疫力提高了才能解決根本問題。所以用藥之初就要跟病人講清楚，要全面了解讓病人自己接受需要這樣的過程，醫(yī)生和患者之間要充分信任，依從性才能好。

家庭醫(yī)生在線：嗯，要遵醫(yī)囑，不能吃吃藥就自己說了算了。我們剛才談到了一些乙肝治療上的觀念的誤區(qū)，那應(yīng)該如何正確對(duì)待呢？比如應(yīng)該樹立什么樣的治療目標(biāo)？

侯金林：目前各國(guó)都有慢性乙型肝炎的治療指南，在這里就講了一些治療目標(biāo)，包括控制病毒、減少或清除病毒，使病人肝炎不活動(dòng)，病毒不復(fù)制，減少病人出現(xiàn)肝硬化和肝癌的機(jī)會(huì)。也有人主張把目標(biāo)分為有限的目標(biāo)和長(zhǎng)遠(yuǎn)的目標(biāo)，有限的目標(biāo)就是起碼要達(dá)到用了抗病毒藥物之后使肝炎不活動(dòng)、轉(zhuǎn)氨酶不高、病毒不復(fù)制，把這個(gè)比作一個(gè)"小康水平"的治療；還有一些病人大三陽變小三陽，轉(zhuǎn)氨酶正常，這是比較理想的；有些用干擾素的病人還有可能表面抗原轉(zhuǎn)陰，大概5%左右，這就是"共產(chǎn)主義"了。不能說達(dá)不到"共產(chǎn)主義"就不奮斗了，起碼還是可以實(shí)現(xiàn)"小康水平"的。

家庭醫(yī)生在線：不能期望值太高了。您剛才已提到乙肝的前期癥狀不太明顯，那在什么樣的情況下應(yīng)該開始采取治療？如何判斷呢？

侯金林：這個(gè)在很多治療的規(guī)范里有一些明確的規(guī)定。慢性乙肝治療要掌握好治療的起點(diǎn)，在正確的時(shí)間啟動(dòng)抗病毒治療，最重要的標(biāo)準(zhǔn)是在病人有病變活動(dòng)的時(shí)候啟動(dòng)，具體來講就是轉(zhuǎn)氨酶高，或者轉(zhuǎn)氨酶高而且有病毒復(fù)制，或者轉(zhuǎn)氨酶不高，但是肝穿刺的肝活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有病變，或者家族里面得肝癌的比較多。這些時(shí)候都要考慮啟動(dòng)抗病毒治療。

家庭醫(yī)生在線：還是需要專業(yè)指導(dǎo)的。病人來看病的時(shí)候病情程度可能都不同了，針對(duì)不同程度的乙肝病情，治療、用藥方面是不是也不一樣？

侯金林：對(duì)，有很多種不同情況。第一種情況，如果病人是大三陽、轉(zhuǎn)氨酶正常、沒有肝臟病毒活動(dòng)的依據(jù)，一般暫時(shí)不進(jìn)行抗病毒的藥物治療，但是要定期檢查；第二種情況，如果病人轉(zhuǎn)氨酶高、表面抗原陽性、有病毒復(fù)制，那不管病情輕重都要進(jìn)行抗病毒治療；第三種情況，病人已經(jīng)有肝硬化了，還有病毒在復(fù)制的證據(jù)，不管轉(zhuǎn)氨酶高不高都要治療。

家庭醫(yī)生在線：大體上就是這三種情況。那這三種情況在用藥方面是不是也不同呢？具體是怎樣的？

侯金林：對(duì)，用藥方面是不一樣的。第一種情況是不用藥啦；第二種情況需要用藥，我們把目前上市的幾種藥品都列為可選擇的對(duì)象，根據(jù)病人的具體情況來選擇。包括口服的藥賀普丁、賀維力、博路定、素比伏、長(zhǎng)效干擾素（派羅欣和佩樂能）、和普通的干擾素等。根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)條件和每個(gè)藥物的優(yōu)缺點(diǎn)來選擇。一般有肝硬化的一般就不用干擾素了，直接用口服抗病毒的藥物；如果經(jīng)濟(jì)條件好就選抗病毒作用強(qiáng)、耐藥性低的藥物。

家庭醫(yī)生在線：這幾種常用的口服抗病毒藥分別有什么優(yōu)缺點(diǎn)呢？侯金林：實(shí)際上把這幾種藥物并列起來比較不是太合適。像美國(guó)和日本，病人不需要考慮價(jià)格問題，他們的慢性乙肝治療指南里就推薦使用抗病毒作用強(qiáng)、耐藥性低的藥物。但是在中國(guó)，病人看病基本都要自掏腰包，價(jià)格因素成了重要的選擇標(biāo)準(zhǔn)了。

鄭佩華：我曾經(jīng)拜讀過侯教授的關(guān)于慢性肝炎抗病毒治療的文章，也聽過您的報(bào)告，您就講過初治患者應(yīng)該選擇抗病毒作用強(qiáng)、耐藥性低的藥物。去年初歐洲肝病年會(huì)上公布了恩替卡韋四年臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，公布數(shù)據(jù)說慢性乙肝患者用核苷類藥物初治9成以上的血液中乙肝病毒轉(zhuǎn)陰，是這樣嗎？

侯金林：博路定治療一年90%病人血液中的乙肝病毒檢測(cè)不到，耐藥發(fā)生率持續(xù)低于1%。如不考慮經(jīng)濟(jì)因素的話，博路定是個(gè)很好的藥了，抗病毒作用強(qiáng)、耐藥性低，可以長(zhǎng)期保護(hù)患者遠(yuǎn)離耐藥困擾。但是年輕病人要結(jié)婚生小孩的，初治要考慮干擾素，因?yàn)楹塑疹愃幬镆詭啄?，這些藥物對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的有無影響目前沒有資料。

家庭醫(yī)生在線：很多網(wǎng)友比較關(guān)注耐藥性的問題，有什么辦法可以預(yù)防耐藥的產(chǎn)生嗎？臨床上一般怎么解決耐藥問題？

侯金林：在中國(guó)耐藥的病人是非常多的。我們也一直在做這方面的臨床研究工作，比如如何檢測(cè)耐藥性，發(fā)生耐藥性以后怎么管理等等。我們遇到過一個(gè)病人，進(jìn)行抗病毒治療差不多四年了，開始用了一年左右，轉(zhuǎn)氨酶正常了，他就自己把藥停掉了，一停藥就有反彈了，又開始用抗病毒藥物，但是他沒有定期檢查是否產(chǎn)生耐藥性，最近在我們提醒后來復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶600多了，已經(jīng)耐藥了。我們要求進(jìn)行抗病毒藥物治療的病人要定期檢查，如果用藥半年病毒不能下降到一定程度的話，一般不能下降到每毫升血10000個(gè)病毒以下，就要考慮加藥或者換藥，不等耐藥出現(xiàn)就搶先處理，這就是一種預(yù)防策略了；再一種情況就是不等轉(zhuǎn)氨酶高、病毒一反彈的時(shí)候就要馬上加藥或者換藥，或者兩種藥聯(lián)合使用一段時(shí)間。這點(diǎn)上對(duì)于病人來說就要有比較好的依從性，不能隨意停藥或者改變藥量，停停吃吃對(duì)病毒施加的壓力不夠，就很容易耐藥。所以條件允許的情況下選擇抗病毒作用強(qiáng)、耐藥性低的藥物，保持良好的依從性，也是預(yù)防耐藥性產(chǎn)生的策略。

鄭佩華：乙肝病人的依從性總體來說怎么樣？

侯金林：我估計(jì)有10-20%的病人依從性不太好，但比艾滋病的要好。

家庭醫(yī)生在線：剛才主要講的是耐藥性的預(yù)防問題，那耐藥性產(chǎn)生了怎么辦呢？換藥就可以了嗎？

侯金林：現(xiàn)在耐藥性產(chǎn)生比較多的是賀普丁，賀普丁耐藥后一般是加用阿德福韋（比如賀維力），這是普遍的做法，當(dāng)然也可以選擇干擾素或者博路定。

家庭醫(yī)生在線：為什么博路定耐藥性比較低呢？

侯金林：主要和這個(gè)藥本身有關(guān)系，它抑制病毒的作用強(qiáng)，就不容易出現(xiàn)耐藥，特別是初治的病人。其他各種乙肝病人都適合用這個(gè)藥，只要經(jīng)濟(jì)條件允許。

家庭醫(yī)生在線：今天我們談的是乙肝的"全方位"治療，那就要請(qǐng)侯教授給我們做一個(gè)全天候的指導(dǎo)，因?yàn)槿粘５纳盍?xí)慣對(duì)乙肝治療的影響也應(yīng)該是很重要的，侯教授給我們講講日常生活中都應(yīng)該注意哪些呢？

侯金林：提到乙肝患者的生活習(xí)慣，很多人會(huì)認(rèn)為分餐制是能避免傳染的，其實(shí)這個(gè)對(duì)乙肝患者是沒有必要的，之所以會(huì)這樣認(rèn)為也是對(duì)傳播途徑的誤解引起的，這種做法是對(duì)乙肝病人的一種歧視。分餐制是個(gè)良好的衛(wèi)生習(xí)慣問題，可以預(yù)防一些通過消化道傳染的疾病，但是對(duì)預(yù)防乙肝沒有必要。我覺得乙肝病人的生活習(xí)慣跟正常人沒有什么區(qū)別，只是比正常人更應(yīng)該少飲酒或禁酒、少吃油膩的食物，酒精和乙肝病毒有協(xié)同損害肝細(xì)胞的作用，吃得太胖了會(huì)引起脂肪肝；另外比較重要的就是不要亂吃藥。

家庭醫(yī)生在線：很多乙肝病人認(rèn)為治療沒有什么用了，會(huì)選擇一些保肝、護(hù)肝的藥，這個(gè)有用嗎？

侯金林：有些是沒有用的，甚至有可能對(duì)肝臟有損害。

家庭醫(yī)生在線：家屬配合方面呢？

侯金林：首先要關(guān)心、愛護(hù)病人，更重要的是要正確認(rèn)識(shí)乙肝，才能做到不歧視乙肝病人。不過家里如果有乙肝病人，全家都應(yīng)該先去檢查一下，有感染的話要正確對(duì)待，沒有的話要及時(shí)注射疫苗。

家庭醫(yī)生在線：注射了乙肝疫苗就可以完全預(yù)防了嗎？

侯金林：95%以上可以預(yù)防。母親表面抗原陽性的，特別是大三陽的，注射了疫苗，95%的嬰兒不會(huì)感染，5%的會(huì)得。乙肝病毒是過不了胎盤的，但是有5%的胎盤有滲漏，病毒就可能過去了，在宮內(nèi)就感染了，但這種情況是母親的乙肝病毒傳染給了胎兒，并不是遺傳，其他病毒也有可能通過胎盤滲漏感染嬰兒。

家庭醫(yī)生在線：父親的乙肝的呢？

侯金林：父親的傳染幾率更小，實(shí)際上肝炎活動(dòng)并不影響生育，即使轉(zhuǎn)氨酶高也可以生小孩，還是對(duì)自身安全的影響比較大。父母都是大三陽，孩子也不一定會(huì)感染。

鄭佩華：運(yùn)動(dòng)方面有沒有什么需要注意的？

侯金林：一般的乙肝病人跟正常人都沒什么差別，如果轉(zhuǎn)氨酶特別高的就不要參加劇烈運(yùn)動(dòng)，多休息就可以了。就像郭亞兵副教授所說乙肝病毒攜帶者跟正常人基本一樣，健康的生活習(xí)慣就可以了，比如作息規(guī)律、少熬夜、少飲酒、合理飲食；但是要定期監(jiān)測(cè)，半年左右檢查一下。對(duì)于肝炎經(jīng)?；顒?dòng)的病人要遵醫(yī)囑，聽醫(yī)生治療方案的安排。另外重要的就是要心態(tài)平和，不管別人怎么看，自己要先平和一點(diǎn)，不能自己嚇自己，但是也不能過于放松，要科學(xué)地對(duì)待。

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